임종평21-1 4교시, 65번 | 알렌의 서재

47번

[임종평21-1]

65세 남자가 1개월 전부터 양쪽 다리가 부어서 병원에 왔다. 2년 전부터 당뇨약을 복용 중이다. 2개월 전에 받은 건강검진에서는 특별한 이상이 없었다고 한다. 1개월 동안 체중이 8 kg 늘었다고 한다. 당뇨약 외에 복용하는 약은 없다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 가슴청진 결과는 정상이다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가능성이 큰 진단을 고르시오. (한 가지)

혈액: 백혈구 7,800/mm³, 혈색소 14.5 g/dL, 혈소판 250,000/mm³, 혈액요소질소/크레아티닌 21/1.1 mg/dL, 총단백질/알부민 5.2/2.5 g/dL, 총콜레스테롤 389 mg/dL, 당화혈색소 6.5%

소변: 잠혈 (2+), 단백질 (4+), 적혈구 10~29/고배율시야, 24시간 단백질 7.8 g

정답률 59%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간63초

나의 풀이 시간0초

CC	M/65, 양쪽 다리 부종(1mo)
Hx	DM(2yr, on med), 기타 약 복용력(-) 2개월 전 건강검진: 이상 없음 1개월간 +8kg
S/Sx	양쪽 정강뼈앞 오목부종 V/S 120/80 80 18 36.5
Lab	CBC 정상, BUN/Cr 21/1.1 총단백질↓ 알부민↓ 총콜레스테롤↑ 당화혈색소 6.5% 소변: 잠혈 (2+), 단백질 (4+), 적혈구 10~29/고배율시야, 24시간 단백질 7.8 g
Img
Etc

Imp: 신증후군(nephrotic syndrome)

DDx: 당뇨병성 신증(DM nephropathy)

해설

• 양쪽 다리 부종을 주소로 내원한 65세 남환이다.

• 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 확인되고, 총단백질↓, 알부민↓, 총콜레스테롤↑, 소변 24시간 단백질 7.8 g(>3.5)로 nephrotic syndrome의 특징이 있는데 RBC 10~29/HPF의 혈뇨가 동반된 것에서 nephrotic syndrome뿐만 아니라 nephritic syndrome의 가능성을 생각해 볼 수 있다.

• 정확한 진단은 콩팥조직검사를 통해 확인해야겠고, 보기 중에서는 원발콩팥증후군과 당뇨콩팥병 중 더 적절한 답안을 골라야 한다.

• 당뇨 과거력에서 당뇨콩팥병증을 생각할 수 있긴 하나, 당뇨콩팥병증의 time course는 보통 당뇨 진단 후 10년 뒤 microalbuminuria가 나타나며, 상환과 같이 하루 7.8g의 단백뇨가 있는 단계라면 신기능의 저하가 동반되었을 것이다.

• 그러나 상기 환자는 당뇨 진단 2년 경과했고 BUN/Cr 21/1.1로 신기능 정상이며, 당화혈색소 6.5%로 혈당도 잘 조절되고 있는 상태이다. 또한 당뇨망막병증이 당뇨콩팥병증보다 선행하는데, 2개월 전 건강검진에서 이상 없었다는 점에서도 당뇨콩팥병증의 가능성이 떨어진다.

• 따라서 가장 적절한 답은 원발콩팥증후군이다.

Tip

• 단백뇨의 진단적 접근

• 신장 생검 적응증

신증후군 정리
분류	MCD	FSGS	MGN	DMN
원인	불명	HTN, DM, CKD, 약물, 감염 등	PLA2R Ab, 암, HBV, SLE 등	DM
임상양상	단백뇨 (>3.5 g/day), 부종, 저알부민혈증			단백뇨, 부종
검사소견	LM/IF 정상, EM 이상			HbA1c↑
치료	Steroid	ACEi/ARB Steroid or 원인 치료	ACEi/ARB Steroid 고려	HTN: ACEi/ARB DM: Metformin + SGLT2i