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[MD25]
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40세 여자가 유방암 검진에서 오른쪽 유방에 미세한 석회음영이 보인다고 병원에 왔다. 3년 전에 받은 유방 검진에서는 이상이 없었다고 한다. 혈압 125/85 mmHg, 맥박 60회/분, 호흡 12회/분, 체온 36.4°C이다. 오른쪽 유방에서 만져지는 덩이는 없다. 유방초음파에서 오른쪽 유방의 미세한 석회음영과 일치하는 1cm 크기의 병변을 확인하였다. 유방확대촬영 사진이다. 초음파 유도 중심부바늘생검 검체촬영에서 미세한 석회가 확인되었다. 유방조직검사 결과는 다음과 같다. 조치는?
중심부바늘생검 : 섬유샘종
정답률 71%
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평균 풀이 시간40초
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CC | F/40, 유방검진 이상 |
Hx | 3년 전: 유방검진 이상소견 없음 |
S/Sx | No palpable mass V/S 125/85 60 12 36.4 |
Lab | |
Img | MAM: grouped, fine pleomorphic calcification in Rt. breast US: 1cm mass with microcalcification in Rt. breast |
Etc | Core needle biopsy: Fibroadenoma |
Imp: 섬유샘종(fibroadenoma)
해설
조직 검사상 양성 종양인 섬유샘종이 확인되었으므로 추적관찰을 시행한다.
• 40세 여자가 유방 검진 결과 이상이 있어 내원하였다.
• 3년 전 유방 검진은 정상 소견으로 우측 유방에서 발견된 미세한 석회음영은 새로 발생한 병변인 것으로 판단된다.
• MAM상 grouped, fine pleomorphic calcification이 확인되므로 악성 종양에 대한 감별이 필요하며, 이는 조직검사를 통해 이루어진다.
• 조직검사를 위해서는 최초 imaging w/u에서 확인한 병변에 대한 위치결정(localization)이 이루어져야 한다. 유방 조직검사는 일반적으로는 초음파를 병변을 보며 시행하게 되고, 초음파로 병변을 찾기 어려운 경우 입체정위 생검 등을 사용하여 위치결정을 시행한다.
• 해당 증례에서는 초음파로 MAM의 미세석회음영과 일치하는 병변을 확인할 수 있었으므로 US-guided core needle biopsy로 조직검사를 시행하였다. 검체에서 미세한 석회가 확인되었다는 언급으로 보아 targeted lesion을 적절하게 획득한 것으로 판단할 수 있다.
• 조직 검사상 양성 종양인 섬유샘종으로 확인되었으므로 추적관찰을 시행한다.
Tip
• 해당 MAM에서 확인되는 석회화 및 병변의 양상을 고려할 때, 영상학적으로는 악성이 의심되어 BI-RADS 4a~4b 범주에 해당한다고 볼 수 있다. 현재 조직검사 결과는 양성 종양인 섬유샘종으로 나타났으므로, imaging-histologic correlation을 고려할 때 양성 결과와 영상 소견이 불일치(discordant benign)하므로 재검을 고려하는 것은 타당하다. 최초 조직검사는 중심침생검으로 시행되었으므로, 재검 시에는 충분한 조직 채취가 가능한 다음 단계의 생검 방법인 수술적 생검(예: 절제 생검 등)을 선택해야 한다. 그러나 해당 선택지에는 이를 반영한 옵션이 없는 것으로 보인다. Imaging-histologic correlation을 판단하기 위해서는 단일한 악성 의심 소견만을 기준으로 판단하는 것이 아니라, BI-RADS 분류를 기반으로 한 정확한 영상학적 평가가 필요하다. 다만 본 문제에서는 BI-RADS 분류가 제시되지 않은 바, 학부 수준에서 MAM/US 사진만으로 BI-RADS 카테고리를 정확히 판단하여 진단 알고리즘을 고려하는 것은 국시의 출제 의도와 맞지 않는 것으로 보인다. 따라서 본 문제는 재검을 요하는 경우 충분한 조직 채취가 가능한, 다음 단계의 생검 방법(1st core needle Bx → 2nd surgical Bx)을 택해야 한다 정도의 지식으로 해결하는 것이 적절할 것으로 판단된다.
오답 선지
• 가는바늘흡인세포검사: 주로 palpable mass에서 시행해볼 수 있으나 CNB에 비해 위음성률이 높고 민감도가 낮으며 시술자의 숙련도에 의존한다는 단점이 있다. 만일 CNB로 시행한 조직검사에서 재검이 필요한 경우에도 FNA은 undersampling의 위험이 있으므로 시행하지 않는다.
• 바늘위치결정생검: Non-palpable mass의 위치결정을 위해 US나 MAM을 보며 needle localization을 하고, 초음파 등 image-guided Bx시 needle 위치를 따라 생검하는 방법이다. 증례에서 US-guided CNB로 취득한 검체에서 미세 석회화가 확인되었는데, targeted lesion을 정확하게 localize해서 조직검사를 시행하였음을 의미하므로 바늘위치결정은 불필요하다. 만일 US-guided CNB에서 미세 석회화가 관찰되지 않은 경우에는 절제생검 등 다른 옵션을 고려하여야 한다.
• 극초단파지짐, 전체유방절제: 유방암에서 고려할 수 있으나 조직검사에서 양성 종양이 확인되었으므로 적극적인 제거는 불필요하며 추적 관찰이 권고된다.
관련 이론
• 유방질환의 접근
Reference
• Sabiston 21e, pp.815-825