임종평22-1 4교시, 19번 | 알렌의 서재

29번

[임종평22-1]

40세 남자가 2개월 전부터 식사를 잘하지 못하고 자주 토해서 병원에 왔다. 2개월 동안 체중이 5 kg 줄었다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 14회/분, 체온 36.5℃이다. 복부는 팽만되어 있고, 압통이나 반동압통은 없다. 식도위내시경 검사에서 음식물이 가득 차 있어 코위관을 삽입하였다. 이후 병리조직 결과에서 위암이 진단되었다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

백혈구 8,000/mm³, 혈색소 8.5 g/dL, 혈소판 145,000/mm³

정답률 55%

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CC	M/40, 식욕저하/구토(2m)
Hx
S/Sx	체중감소(5kg/2m) V/S 110/70 80 14 36.5, 복부팽만
Lab	Hb↓
Img	CT: Gastric outlet obstruction, multiple liver metastases
Etc	EGD: Full of food content Biopsy: Gastric cancer

Imp: 위암(gastric cancer)

해설

Gastric outlet obstruction이 있는 unresectable 위암 진단 하, palliation 목적의 gastrojejunostomy를 시행한다.

• 40세 남자가 2개월 전 시작된 식욕저하 및 구토를 주호소로 내원했다.

• 체중감소가 동반되어 악성 질환, 특히 위암이 의심되어 EGD 시행 후 병리적으로 위암으로 진단되었다.

• Staging을 위해 시행한 CT상 multiple liver metastases가 확인되므로 unresectble하다.

• 따라서 수술이 불가능하고, 증상 개선을 위한 palliative 치료가 필요하다. 현재 본 환자는 CT상에서도 보여지듯 gastric outlet obstruction으로 인한 구토를 호소하고 있다. 이를 해소하기 위해 위공장연결술(gastrojejunostomy)을 시행한다.

Tip

위암 정리
임상양상	• 체중감소, 복통, 속쓰림, 토혈 • 구토, 복부팽만 등 • Lt. supraclavicular LN 촉진, 복수 등 → 전이 시사
진단	• 위암 확인: EGD + biopsy • 병기 설정: CT + EUS (+ PET-CT)
치료	• ESD: Mucosa 국한, ≤ 2cm, 고~중등도 분화 등 • 수술: ESD 시행 불가 & 원격전이/혈관침범 없음 - Distal 2/3: Distal gastrectomy - Proximal 1/3: Total gastrectomy - Neoadjuvant or adjuvant CTx 대부분 시행 • 고식적 치료: 폐쇄시 stent 삽입

오답 선지

• 항암치료: 고식적 치료로 시행할 수 있으나 환자가 현재 자주 토하고 있으므로 폐쇄 증상에 대해 우선 stent 삽입이나 위공장연결술을 시행하는 것이 적절하다.

• 위창냄술(gastrostomy): 장기적 장관영양을 공급하기 위해 시행하는 시술인데, 본 증례는 gastric outlet이 막혀있으므로 그보다 proximal한 위치에 설치되는 gastrostomy는 현재로서 무의미하다.

• 아전위절제술, 전체위절제술: 원격 전이가 있으므로 수술을 통한 근치적 절제는 불가능하며, palliative 목적으로 subtotal/total gastrectomy를 시행하는 경우는 거의 없다.