임종평21-2 2교시, 12번 | 알렌의 서재

31번

[임종평21-2]

68세 남자가 1개월 전부터 자꾸 토해서 병원에 왔다. 3개월 전부터 식사 후 명치부위가 아프고 불편하다고 한다. 최근 3개월 동안 몸무게가 7 kg 감소하였다고 한다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 85회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.7℃이다. 복부는 부드럽고 압통은 없으며 만져지는 덩이도 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 위내시경 사진이다. 복부 컴퓨터단층촬영 결과 주변 장기로 침범하지 않고, 병변 주변에 비대한 림프절이 여럿 보인다. 치료는?

백혈구 10,100/mm³, 혈색소 8.9 g/dL, 혈소판 124,000/mm³

정답률 53%

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CC	M/68, 구토(1m)
Hx
S/Sx	식사 후 명치부위 통증, 7 kg 감소(3mo) V/S 120/80 85 20 36.7
Lab
Img	CT: 림프절비대 다수, 주변 장기 침범 없음
Etc	EGD: Pyloric antrum에 cancerous lesion

Imp: 위선암(gastric adenocarcinoma), pyloric, with LN metastasis

해설

위의 distal 2/3에 발생한 위암이 주변 장기 침범을 하지 않아 절제 가능하므로 원위부 위절제술(distal gastrectomy)을 시행한다.

• 68세 남자가 1개월 전 시작된 구토를 주호소로 내원했다.

• 식사 후 epigastric pain이 있었으므로 위궤양을 의심할 수 있고, 체중감소가 있으므로 위선암으로 발전했음을 추정할 수 있다.

• EGD상 pyloric antrum에 암으로 의심되는 병변이 관찰된다.

• 주변 림프절 전이로 의심되는 소견이 CT상 보이므로 ESD의 적응증은 되지 못하지만 주변 장기 전이가 없으므로 절제술의 대상이다.

• Distal 2/3에 암이 있으므2로 원위부 위절제술을 시행한다.

Tip

위암 정리
임상양상	• 체중감소, 복통, 속쓰림, 토혈 • 구토, 복부팽만 등 • Lt. supraclavicular LN 촉진, 복수 등 → 전이 시사
진단	• 위암 확인: EGD + biopsy • 병기 설정: CT + EUS (+ PET-CT)
치료	• ESD: Mucosa 국한, ≤ 2cm, 고~중등도 분화 등 • 수술: ESD 시행 불가 & 원격전이/혈관침범 없음 - Distal 2/3: Distal gastrectomy - Proximal 1/3: Total gastrectomy - Neoadjuvant or adjuvant CTx 대부분 시행 • 고식적 치료: 폐쇄시 stent 삽입

오답 선지

• 위전절제(total gastrectomy): 위의 proximal 1/3에 암이 위치할 경우 시행한다.

• 위쐐기절제술(wedge resection): 위장관기질종양(GIST)의 치료로 사용된다.

• 위소매절제술(sleeve gastrectomy): 비만 환자를 대상으로 하는 bariatric surgery의 한 술식이다.

• 내시경점막절제술(endoscopic mucosal resection, EMR): 본 환자의 경우 LN 전이가 있으므로 ESD의 적응증에 해당하지 않으며, EMR에는 더더욱 해당하지 않는다.