33번
[임종평21-1]
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40세 남자가 2시간 전부터 갑자기 배가 칼로 찌르듯이 아파서 응급실에 왔다. 최근 회사 업무로 식사를 불규칙하게 했다고 한다. 혈압 130/85 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.5℃이다. 배 전체에 압통과 반동압통이 있으며, 과다굳음이 있다. 위 수술 사진이다. 치료는?
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CC | M/40, 복통(2hr) |
Hx | 불규칙한 식사 |
S/Sx | V/S 130/85 80 20 38.5, 배 전체 압통 & 반동압통, 과다굳음 |
Lab | |
Img | |
Etc | 십이지장 0.6 cm 천공 |
Imp: 십이지장궤양 천공(duodenal ulcer perforation)
해설
십이지장궤양 천공이 1 cm 미만이므로 일차봉합술을 시행한다.
• 40세 남자가 2시간 전부터 갑자기 시작된 복통을 주호소로 내원했다.
• 배 전체 반동압통과 과다굳음, 발열이 있는 것으로 보아 소화관 천공에 의한 복막염(peritonitis)이 발생했음을 추측할 수 있으며, 불규칙한 식사를 해온 것으로 보아 소화성 궤양이 있었을 가능성이 높다. 수술 사진상 십이지장궤양이다.
• 십이지장궤양 천공이 1 cm 미만일 경우 1차 봉합을 진행한 뒤 omentum을 이용해 주변 조직을 지지하는 술식을 사용한다.
Tip
• 학생 수준에서 위 복강경 사진만 보고 천공이 위에 있는지 십이지장에 있는지 알기는 사실상 불가능하다. 만약 위궤양이라면, 환자가 안정적인지 여부에 따라 antrectomy를 시행할 수도 있기 때문에 논란이 생길 수 있다. 구글 이미지에 'duodenal ulcer perforation intraoperative'라고 검색하면 위와 동일한 사진을 찾을 수 있어 십이지장궤양이기는 하다.
상부위장관 양성질환의 수술적 치료 정리 | ||
위식도역류질환 | • 위바닥주름술(fundoplication) | |
소화성 궤양 | 위궤양 | 십이지장궤양 |
치료 불응성 | • 안정: Antrectomy, subtotal gastrectomy • 불안정 출혈: 혈관 결찰 + Bx • 불안정 천공: 일차봉합 or patch repair + Bx | • Vagotomy ± antrectomy |
출혈 | • 혈관 결찰 | |
천공 | • < 1 cm: 1차 봉합 • 1~3 cm: Omentum을 위에 덧대고 봉합 • > 3 cm: Omentum이나 jejunal serosa를 덧대고 봉합 | |
협착/폐쇄 | • Vagotomy + drainage procedure • Vagotomy + antrectomy | |
오답 선지
• 미주신경 절제 및 유문 성형술(vagotomy & pyloroplasty): 위산 분비를 촉진시키는 vagus n.를 절단하고 pylorus를 넓혀주는 수술법이다.
• 유문방 절제 및 위-공장 연결술(antrectomy & gastrojejunostomy): Gastrin을 분비하는 antrum을 절제하고 위장관을 연결하는 수술법으로, 위궤양의 외과적 치료나 내과적 치료에 반응하지 않는 십이지장궤양의 치료에 사용된다.
• 원위부 위 절제술(distal gastrectomy): 위궤양의 외과적 치료에 antrectomy 대신 사용되기도 한다.
관련 이론
• 상부위장관 양성질환
Reference
• Sabiston 21e, pp.1205-1217