40번
[임종평21-1]
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75세 남자가 2주 전부터 피부가 노래지고 소변색이 진하다고 병원에 왔다. 3개월 전부터 소화가 잘 되지 않고 배가 더부룩하였으며, 체중이 5 kg 감소했다고 한다. 최근에는 온 몸이 가려워서 잠을 자기가 어렵다고 한다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.4℃이다. 전신의 피부가 노랗고 피부를 긁어 난 상처가 있고 공막에 황달이 관찰된다. 윗배에 약한 압통이 있으나 만져지는 덩이는 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 자기공명담췌관조영술 사진이다. 원격전이와 복막내 파종의 소견은 없다. 근치적 절제를 위해 절제 범위와 수술 방법을 결정할 때 가장 고려해야 할 것은?
백혈구 12,000/mm3, 혈색소 10.9 g/dL, 혈소판 300,000/mm3, 총빌리루빈 18.9 mg/dL, 직접빌리루빈 15.5 mg/dL, 알칼리인산분해효소 560 U/L (참고치, 39~117), 감마글루타밀전달효소 754 U/L (참고치, 5~60), 아스파르테이트아미노전달효소 97 U/L, 알라닌아미노전달효소 98 U/L, CEA 3.12 mg/mL (참고치, 0~5), CA 19-9 306 U/mL (참고치, 0~34)
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CC | M/75, 황달(2wk) |
Hx | |
S/Sx | 소화불량, 복부불편감(3mo), 체중감소(5kg), 가려움증 V/S 120/70 76 20 37.4, 전신 황달, 윗배 경미한 압통 |
Lab | Bilirubin(total & direct)↑, ALP/GGT↑, CA 19-9↑ |
Img | MRCP: Intrahepatic bile duct & CBD dilatation |
Etc |
Imp: 원위부 담관암(distal cholangiocarcinoma)
DDx: 간문부 담관암(hilar cholangiocarcinoma, Klatskin tumor)
해설
담관암의 수술 방법과 절제 범위는 종양의 위치(intrahepatic / hilar / distal)에 따라 크게 달라지기 때문에 종양의 발생 위치가 매우 중요하다.
• 75세 남자가 2주 동안 지속된 황달을 주호소로 내원했다.
• 전신 피부, 공막에 황달이 관찰되며 황달의 증상 중 하나인 전신 가려움증이 동반되었고, lab상 total/direct bilirubin이 크게 증가했으며, ALP/GGT가 증가한 것으로 보아 폐쇄성 황달임을 알 수 있다.
• 체중감소와 CA 19-9의 증가는 악성 종양에 의한 폐쇄성 황달을 시사한다. MRCP에서 CBD보다 proximal한 bile duct의 dilatation이 관찰되며 pancreatic duct가 잘 보이지 않는 것으로 보아 원위부 담관암이 가장 의심되나, MRCP에서 정확한 병변의 위치를 알 수는 없다.
• 원격 전이와 복막 내 파종이 없어 근치적 수술을 고려할 수 있으며, 담관암의 경우 intrahepatic, proximal, distal 등 종양 위치에 따라 술식이 아래와 같이 크게 달라지므로 종양의 위치가 수술 방법과 절제 범위에 있어서 가장 중요하다.
Tip
담관암 정리 | |
위험요인 | • PSC, 총담관낭, 간내담석증 등 |
임상양상 | • 무통성 황달, 복부불편감, RUQ 복부덩이, 체중감소/피로 등 |
검사소견 | • Bilirubin/ALP/GGT 상승, CEA/CA19-9 상승 |
진단 | • CT, MRCP 등: 담관 mass + proximal bile duct dilatation |
치료 | • 간내담관암: 간절제술 • 간문부담관암: CBD + GB + 간 일부 + LN 절제술 • 원위부담관암: 췌십이지장절제술 • 황달: PTBD/ERBD/ENBD 등 |
관련 이론
• 담관암
Reference
• Sabiston 21e, pp.1514-1518