41번
[임종평20-2]
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72세 남자가 3주 전부터 황달이 생겼다고 병원에 왔다. 처음에는 눈가에만 황달이 생기고 소변 색이 진하게 변했는데 최근 1주 전부터 온몸이 약간 가렵다고 한다. 50대 때 고혈압을 진단받고 약물치료 중이다. 혈압 140/65mmHg, 맥박 62회/분, 호흡 16회/분, 체온 37.1℃이다. 공막에서 황달이 관찰되지만 결막은 창백하지 않다. 오른쪽 배에 미약한 압통은 있으나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 담도조영술 사진과 담도스텐트 삽입 후 찍은 복부 컴퓨터단층촬영 사진은 다음과 같다. 양전자 방출단층촬영 검사에서 원격전이의 소견은 없다. 치료는?
백혈구 5,200/mm3, 혈색소 12.5g/dL, 혈소판 212,000/mm3, 총단백 7.1g/dL, 알부민 4.5g/dL, 총빌리루빈 3.7mg/dL, 알칼리인산분해효소 423U/L, 아스파르테이트아미노전달효소 42U/L, 알라닌아미노전달효소 56U/L, 암항원(CA) 19-9 24.2U/mL (참고치, <37), 암배아항원(CEA) 2.33ng/mL (참고치, <5), Lewis a(-), b(+)
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CC | M/72, 황달(3wk) |
Hx | 눈가에 황달, 소변 색 진해짐(3wk), 가려움(1wk), 고혈압(20yr) PO med |
S/Sx | 140/65mmHg, 37.1℃, 공막 황달, 오른쪽 배 미약한 압통 (+), 반동압통 (-) |
Lab | 총빌리루빈↑, ALP↑, AST↑, ALT↑, 종양표지자 정상, Lewis b(+) |
Img | ERCP: 확장된 근위부 담도와 종괴에 의한 원위부 담도의 filling defect / CT: CBD wall thickening and dilatation
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Etc |
Imp: 원위부 담관암
해설
• 3주 전부터 나타난 황달과 소변 색 진해짐, 1주 전부터 나타난 가려움을 주소로 내원한 72세 남환으로 공막황달이 있었다. Lab 결과 총빌리루빈, ALP가 높아 폐쇄성 황달을 의심할 수 있고 체온 37.1℃, 오른쪽 배에 미약한 압통만 있는 상태로 염증의 가능성은 배제할 수 있다. 종양표지자는 둘 다 정상범위 내에 있었으나 이것으로 암을 배제할 수는 없고, 환자의 폐쇄성 황달이 나타난 원인으로 담도계 암이나 담석에 의한 폐쇄 등이 가능하다.
• ERCP에서 확장된 근위부 담도와 종괴에 의한 원위부 담도의 filling defect를 확인할 수 있으며 복부 CT 상에서도 CBD wall thickening과 확장소견을 확인할 수 있다. 따라서 원위부 담관암으로 진단할 수 있고, PET상에서 전이 소견이 없으므로 Whipple’s Op, 또는 췌십이지장절제술을 하거나 PPPD, 또는 날문보존 췌십이지장절제술을 할 수 있다.
• 참고로 Lewis antigen은 a, b 모두 음성인 경우 CA 19-9의 의미있는 증가를 관찰하는 것이 어려워 CA 19-9의 민감도가 떨어진다. 본 문제의 경우 양성이기 때문에 수치 해석에 영향을 주지 않는다.
Tip
담관암 정리 | |
위험요인 | • PSC, 총담관낭, 간내담석증 등 |
임상양상 | • 무통성 황달, 복부불편감, RUQ 복부덩이, 체중감소/피로 등 |
검사소견 | • Bilirubin/ALP/GGT 상승, CEA/CA19-9 상승 |
진단 | • CT, MRCP 등: 담관 mass + proximal bile duct dilatation |
치료 | • 간내담관암: 간절제술 • 간문부담관암: CBD + GB + 간 일부 + LN 절제술 • 원위부담관암: 췌십이지장절제술 • 황달: PTBD/ERBD/ENBD 등 |
관련 이론
• 담관암
Reference
• Sabiston 21e, pp.1514-1518