임종평20-1 5교시, 9번 | 알렌의 서재

54번

[임종평20-1]

65세 남자가 수술 다음 날 부터 잠을 못자고 안절부절 못하며 헛것이 보인다고 한다. 10일 전 혈변으로 입원하였으며, 입원 7일 째에 화장실에서 미끄러져 넘어져 대퇴골 골절로 수술을 받았다. 수술 다음 날부터 잠을 못 자고, 침대에서 일어나려고 하며, 병실에 새가 날아다닌다는 표현을 해왔다. 매일 소주 2병씩 30년 동안 마셔왔다고 한다. 혈압 150/100 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.8℃이다. 치료는?

정답률 68%

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M/65, 불안감, 환시

10일 전 혈변으로 입원, 대퇴골 골절로 수술

음주력: 소주 2병/일(30yr)

S/Sx

불면, 환시(2d) / V/S 150/100 120 24 36.8

Imp: 섬망(delirium)

DDx: 알콜금단섬망(delirium tremens)

해설

병력상 섬망이 의심되고 정신병적 증상이 있기 때문에 antipsychotic인 quetiapine으로 치료한다.

• 대퇴골 골절 수술 이후 불면, 불안, 환시를 호소하는 65세 남자 환자의 증례이다.

• 증상이 수술 후 갑자기 발생하였고, 불면, 환시 등의 증상이 있기 때문에 섬망의 가능성이 있다.

• 알코올금단섬망의 경우 금주 후 48~72시간 내 호발하고 일주일 이내에 발생한다. 하지만 환자의 경우 금주 8일 후에 증상이 발생하였기 때문에 알코올금단섬망의 가능성은 떨어진다.

• 섬망에서 발생한 정신병적 증상에 대한 치료는 심하게 irritable한 경우 haloperidol, 심하게 불안한 경우 atypical antipsychotics(olanzapine, risperidone, quetiapine)을 사용한다.

• 따라서 보기 중 가장 적합한 답은 quetiapine이다.

Tip

• 입원 or 수술하고 며칠 뒤 갑자기 발생한 헛소리 or 환각 → 섬망

• 고관절 수술같은 정형외과적 수술이나 흉부외과 수술(e.g. 대동맥류 대치술)같이 큰 수술일수록 섬망을 일으킬 위험성이 높다.

• 섬망의 흔한 원인

• 섬망의 치료

이의 제기

• 문의: 환자 병력상 알콜 금단 섬망을 의심할 수 있으므로 치료로 클로르디아제폭사이드가 맞다고 생각한다.

• 답변: 알코올 금단 섬망은 일반적으로 금주 후 2-3일에 나타납니다. 환자는 입원 7일 째에 대퇴골 골절로 수술을 받았고, 다음 날부터 섬망 증상을 보였습니다. 환자가 금주 8일째부터 섬망 증상을 보인 내용에 대해 알코올 금단 섬망 가능성도 고려할 수 있겠으나, 금주 이후 7일 동안 별다른 금단 증상을 보이지 않다가 수술 다음 날 섬망 증상을 보인 점은 수술 후 섬망을 가장 우선적으로 고려할 수 있는 경우로, 가장 적합한 답을 고르는 A형 문항의 원칙에 의거하면 항정신병약물인 퀘티아핀이 정답이라 할 수 있겠습니다.