임종평22-2 4교시, 54번 | 알렌의 서재

31번

[임종평22-2]

29세 남자가 10개월 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 증상은 주중에 주로 발생하였고 주말이나 휴일에는 호전된다고 한다. 증상 발생 시에 기침, 가슴 답답함, 맑은 콧물도 동반되었다. 1년 전부터 제과점 제빵사로 일을 하고 있다. 비흡연자이며 알레르기 비염이 있어 환절기마다 약을 복용하고 있다. 혈압 115/85 mmHg, 맥박 60회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 청진에서 양쪽 가슴에서 쌕쌕거림이 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 치료는?

메타콜린기관지유발검사: 음성

피부바늘따끔검사: 자작나무 3+, 오리나무 3+

참나무 2+, 밀가루 3+, 귀리 2+

＜폐활량검사＞

수요일: 1초간 강제날숨량 3.42 L (정상예측치의 68%)

금요일: 1초간 강제날숨량 2.99 L (정상예측치의 60%)

일요일: 1초간 강제날숨량 4.79 L (정상예측치의 97%)

월요일: 1초간 강제날숨량 3.69 L (정상예측치의 74%)

정답률 93%

누적 풀이 횟수 1,100+

평균 풀이 시간33초

나의 풀이 시간0초

CC	M/29, 호흡곤란(10m)
Hx	직업: 제과점 제빵사 (1y) AR on medi (환절기)
S/Sx	호흡곤란: 주중 발생, 주말/휴일 호전 기침, 흉부불편감, 콧물(맑음) V/S 115/85 60 20 36.5, 양쪽 wheezing
Lab
Img	CXR: 정상
Etc	PFT: 일요일에 FEV₁ 정상 / 수, 금, 월에 FEV₁↓ Skin prick test: 밀가루 3+

Imp: 직업성 천식(occupational asthma)

해설

Skin prick test상 밀가루 allergy가 있으나 밀가루에 상시 노출되는 직업이 있으며, FEV₁이 주말에만 호전되므로 직업성 천식 진단 하, 직업 변경을 권고한다.

• 29세 남자가 10개월 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 주중에 발생하며 주말/휴일에 호전되는 양상으로 보아 직업과의 관련성을 의심해야 한다.

• 기침, 흉부불편감, wheezing이 있으므로 천식이 의심되며, 아토피 질환인 allergic rhinitis의 병력은 더욱 천식을 시사한다.

• 증상 시작 2개월 전부터 제빵사로 일하기 시작했다. 각종 유기분진에 노출되는 직업인데, CXR이 정상이므로 과민폐렴은 배제할 수 있다. Skin prick test상 밀가루에 대한 알레르기가 확인되며, FEV₁이 일하는 날에만 감소하며 휴일에는 정상이므로 직업성 천식으로 진단할 수 있다.

• 직업성 천식에 대한 치료는 원인 항원에 대한 회피 및 천식의 약물치료이다. 따라서 직업을 바꾸는 것을 권유해야 한다.

Tip

• 직업성 천식 진단에는 최대호기유량(peak expiratory flow, PEF)을 출근일 및 휴일에 확인하는 것이 주로 쓰이는 방법이다. 본 증례에서는 FEV₁이 대신 쓰였지만, 직업적 노출에 따른 폐기능의 가변성을 확인하는 데 있어서 무리는 없어보인다.

오답 선지

• 테오필린(theophylline): 천식 치료의 controller로 사용되기도 하나, 우선순위가 ICS+LABA, LAMA, LTRA 등에 밀린다.

• 티오트로피움(tiotropium): LAMA로, 천식 치료의 controller로 사용되기도 하나, 우선순위가 ICS+LABA에 밀린다.

• 항히스타민제(antihistamine): 본 증례의 콧물 증상을 줄여줄 수는 있겠으나, 기도과민성 및 기도폐쇄에 대한 치료는 되지 못한다.

• 속효성 베타작용제(short-acting beta agonist, SABA): 천식에 대한 reliever로 사용 가능하지만, 근본적인 치료는 되지 못한다.