14번
[MD20]
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65세 남자가 1일 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 5일 전 부터 열이 나고 기침과 누런 가래가 나왔다. 매일 소주 두 병 정도를 수십 년간 마셨다고 한다. 40갑·년의 흡연자이다. 혈압 80/50mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 28회/분, 체온 38.9℃이다. 식은땀을 흘리고 있었으며 헛소리를 하고 있다. 숨을 몰아쉬면서 묻는 말에 대답을 하지 못한다. 피부는 창백하고 땀에 젖어 있으며 양쪽 가슴에서 거품소리가 들린다. 가슴 X선 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 항생제는?
혈액: 혈색소 14.5 g/dL, 백혈구 18,000/mm3, 혈소판 85,000/mm3, C-반응단백질 28 mg/L (참고치, <10), 혈액요소질소/크레아티닌 20/1.2 mg/dL
동맥혈가스(대기호흡): pH 7.23, PaCO2 46mmHg, PaO2 68mmHg, HCO3- 16 mEq/L
정답률 91%
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CC | M/65, 호흡곤란 (1d) |
Hx | 5년 전부터 매일 술 마심 3년 전부터 혈압강하제 복용중 |
S/Sx | 열, 기침 및 누런 가래(5d), 호흡곤란(1d) V/S 80/50 110 28 38.9, 의식저하, 피부 창백, 양쪽 폐에서 수포음 |
Lab | 백혈구 ↑, CRP ↑ ABGA: 대사성 산증, PaO2 68mmHg |
Img | CXR: RUL consolidation |
Etc |
Imp: 폐렴(pneumonia), 패혈증(sepsis)
해설
임상양상과 CXR상 lobar consolidation으로 보아 폐렴이 의심되며, CURB-65상 중증 폐렴이므로 β-lactam인 ceftriaxone과 respiratory fluoroquinolone인 levofloxacin을 동시 투여한다.
• 65세 남자가 1일 전부터 지속된 호흡곤란으로 내원하였다.
• 발열, 기침, 누런 가래, 호흡곤란의 증상과 양쪽 폐의 수포음, 그리고 백혈구 증가, CRP 증가 소견 모두 폐렴을 시사한다.
• 현재 vital sign이 불안정하고 의식 저하가 있으며 대사성 산증이 생긴 것으로 보아 sepsis가 있음을 알 수 있다.
• 가슴 X선에서 lobar infiltration with a bulging fissure(가래가 무거워 minor fissure가 살짝 내려앉은 소견)과 오랜 음주력을 고려하였을 때 S. pneuonia나 K. pneumoniae 감염이 가장 의심된다.
• CURB-65를 계산하면 4점이며, 중증 폐렴 진단기준의 minor criteria에 포함되는 요소(thrombocytopenia 등)가 3개 이상이므로 중증 폐렴으로 분류할 수 있다. 중증 폐렴의 경우 β-lactam과 (respiratory fluoroquinolone 또는 macrolide)를 IV 항생제로 병용투여하게 된다. 따라서 선지 중 β-lactam인 ceftriaxone과 respiratory fluoroquinolone인 levofloxacin을 병용투여 해야한다.
Tip
• CURB-65와 폐렴 입원 기준
• 지역사회 감염 폐렴의 항생제
오답 선지
• 세푸록심(cefuroxime): Harrison 21e에 따르면 외래 치료의 적응증이 되는 경증 폐렴에서 단독으로 투여할 수 있는 beta-lactam이다. (대한감염학회 가이드라인에서는 제외되었다.)
• 반코마이신(vancomycin): 폐렴에서는 MRSA가 의심되는 상황에서만 투여한다.
• 클린다마이신(clindamycin): 폐렴에서 단독 치료로 사용되지 않는다.
• 클라리트로마이신(clarithromycin)과 아미카신(amikacin): P. aeruginosa 감염이 의심될 경우 병용투여할 수 있는 항생제 조합의 일부이나, 본 증례는 P. aeruginosa 감염이 특별히 의심되는 상황도 아니거니와 그렇다 하더라도 항생제 조합에는 anti-Pseudomonal beta-lactam(piperacillin/tazobactam 등)이 포함되어야 한다.
관련 이론
• 폐렴
Reference
• Harrison 21e, pp.1009-1020