21번
[임종평24-1]
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58세 남자가 3일 전부터 기침을 하고 노란 가래가 나와 병원에 왔다. 고혈압으로 치료받는 중이고 비흡연자이다. 혈압 150/80 mmHg, 맥박 106회/분, 호흡 22회/분, 체온 39.0 ℃이다. 오른쪽 아래 가슴 청진에서 거품소리가 들린다. 가슴 X선사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
백혈구 14,800/mm3 (중성구 82 %), 혈색소 14.2 g/dL, 혈소판 240,000/mm3
정답률 73%
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CC | M/58, 기침(3d) |
Hx | HTN on med |
S/Sx | 기침할 때 노란 가래(3d) V/S 150/80 106 22 39.0, RLLF rale |
Lab | WBC↑ |
Img | CXR: RLLF consolidation, bilateral reticulonodular opacities |
Etc |
Imp: 폐렴(pneumonia)
해설
폐렴에 대한 경험적 항생제로 respiratory fluoroquinolone인 levofloxacin을 처방한다.
• 58세 남성 환자가 3일 전부터 지속된 기침을 주소로 내원하였다.
• 기침 및 화농성 가래의 증상, 진찰상 오른 아래 가슴 거품소리 및 neutrophil-dominant leukocytosis, 발열 소견으로 보아 호흡기계 세균성 감염질환이 의심된다.
• 위 임상 병력과 CXR상 RLL lobar consolidation으로 보아 폐렴이 강하게 의심되며, CXR상 reticulonodular opacities가 관찰된다는 점에서 비정형 폐렴의 가능성을 배제할 수 없다.
• 폐렴의 치료에서는 중증도 판단을 통해 입원 혹은 외래 치료 여부를 결정하는 것이 중요하다. CURB-65 혹은 CRB-65 점수를 통해 이를 판단할 수 있으며 현재 BUN 수치가 제시되지 않았으므로 CRB-65으로 계산 시 0점이다. 이는 외래 치료 대상에 속한다.
• 지역사회 폐렴의 치료는 경험적 항생제로 beta-lactam 단독투여 또는 respiratory fluoroquinolone 단독투여하는 것이며, 비정형 폐렴이 의심될 경우 beta-lactam+macrolide 병용 투여 혹은 respiratory fluoroquinolone을 단독투여할 수 있다.
• 정형 폐렴의 임상양상을 보이나 비정형 폐렴의 가능성을 배제할 수 없으므로 두 경우 모두에게 적용 가능한 respiratory fluoroquinolone을 경험적 항생제로 사용한다.
Tip
경증~중등도 폐렴의 항생제: 아래 중 선택 | ||
(1) β-lactam 단독투여 | 외래: 경구 제제 | 일반병동 입원: IV 제제 |
Amoxicillin Amoxicillin-clavulanate Cefditoren Cefpodoxime | Amoxicillin-clavulanate Ampicillin-sulbactam Ceftriaxone Cefotaxime | |
(2) Respiratory fluoroquinolone 단독투여 | Levofloxacin Moxifloxacin Gemifloxacin | |
(3) 비정형 폐렴이 의심될 경우 | β-lactam + macrolide 병용투여 Respiratory fluoroquinolone 단독투여 | |
오답 선지
• 겐타마이신: Aminoglycoside 계열 항생제로 폐렴의 경험적 항생제로 사용되지 않는다.
• 반코마이신: MRSA가 의심되는 경우 사용한다.
• 아목시실린: 정형 폐렴의 임상양상을 보이나 비정형 폐렴의 가능성을 배제할 수 없으므로 아목시실린 단독투여보다는 두 경우 모두에게 적용 가능한 respiratory fluoroquinolone을 경험적 항생제로 사용하는 것이 타당하다.
• 피페라실신: Anti-pseudomonal coverage가 필요한 경우 피페라실린/타조박탐 제제를 사용할 수 있다. 본 증례에서는 녹농균 감염의 위험요소가 확인되지 않는다.
관련 이론
• 폐렴
Reference
• Harrison 21e, pp.1009-1020