2018 | 고득점 대비 핵심 문항

15번

[MD18]

54세 여자가 3주 전부터 기침을 한다며 병원에 왔다. 처음에는 콧물, 코막힘, 가래도 같이 있다가 점차 호전되었다고 한다. 3년 전부터 류마티스관절염 치료를 받고 있으나 최근 더 심해져 항종양 괴사인자제제(anti-TNF agent)를 사용할 예정이다. 비흡연자이고 결핵 과거력은 없다. 가슴 진찰에 이상 소견은 없다. 가슴 X선 사진이다. 가래 항산막대균 펴바른표본 검사는 음성이다. 투베르쿨린 피부반응검사 결과 경화(induration)의 크기는 18mm이다. 조치는?

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CC	F/54, 기침(3wk)
Hx	비흡연자. 결핵 과거력 (-) 3년 전부터 류마티스관절염
S/Sx	기침, 콧물, 코막힘, 가래는 점차 호전됨.
Lab	가래 AFB smear: 음성 TST: 경화 18mm
Img	CXR: 특이 소견 없음
Etc	류마티스 관절염으로 anti-TNF-alpha 제제 사용 예정

Imp: 감염 후 기침(postinfectious cough), 잠복결핵(latent tuberculosis infection, LTBI)

DDx: 폐결핵(pulmonary tuberculosis)

해설

Anti-TNF-alpha 투여 예정인 TB 고위험군이고, TST에서 18mm로 LTBI이므로 9개월 isoniazid 치료를 시작한다.

• 54세 여환이 3주 전부터 기침을 호소하고 있다. 신체 검진이나 CXR에 큰 이상이 없으며, 상기도 증상이 점차 호전된 것으로 보아, 아급성 기침의 원인 중 하나인 감염 후 기침을 의심할 수 있다.

• 한편, 환자는 CXR에서 특이 소견이 없으며 가래 AFB smear가 음성이다. 활동성 결핵이더라도 CXR이 정상이고 AFB smear가 음성일 수 있다. 하지만 호흡기 증상이 점차 완화되고 있으므로 활동성 결핵보다는 감염 후 기침의 가능성이 높아 보인다.

• 환자는 TNF 길항제 사용예정자로, LTBI의 검사 대상자에 해당한다. TST 또는 IGRA 둘 다 음성이어야 LTBI를 배제할 수 있다. 따라서 TST를 시행, 경화 18mm로 10mm 이상이므로 TST 양성이 확인되었다. 따라서 LTBI로 진단한다.

• LTBI 검사 대상자가 검사 후 LTBI로 진단되었으므로 LTBI 치료를 시행해야 한다. 일반적으로 4R 또는 3HR 요법을 시행하지만, 9H 요법도 시행할 수 있다. 따라서 보기 중 isoniazid(INH) 9개월 요법이 가장 적절한 정답이다.

Tip

• 잠복결핵 치료 대상자