18번
[MD17]
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75세 남자가 수년 전부터 숨이 차다고 병원에 왔다. 언덕을 오를 때 숨이 찼고 한 달 전부터 평지를 걷기가 힘들다고 하였다. 기침, 가래가 있었다. 45갑·년 과거흡연자였다. 혈압 130/78mmHg, 맥박 86회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.7℃였다. 가슴 타진에서 양쪽에 과다공명이 있었고, 가슴 청진에서 호흡음은 양쪽에서 감소하였다. 가슴 X선 사진이다. 혈액검사와 폐활량 검사 결과는 다음과 같았다. 치료는?
혈액 : 혈색소 14.5g/dL, 백혈구 6,800/mm3(중성구 55%, 림프구 45%), 혈소판 480,000/mm3
동맥혈(대기호흡) : pH 7.39, PaCO2 40mmHg, PaO2 74mmHg
＜폐활량검사＞
강제폐활량(FVC) : 정상 예측치의 82%
1초간 강제날숨량(FEV1) : 정상 예측치의 45%
1초간 강제날숨량(FEV1)/강제폐활량(FVC) : 47%
정답률 69%
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CC | M/75, 숨이 참 |
Hx | 45갑년 과거 흡연력 |
S/Sx | 수년 전부터 운동시 호흡곤란 (mMRC grade 1) 1달 전부터 평지를 걷기 힘듦 (mMRC grade 2 이상). 기침, 가래 V/S 정상, PEx : 타진 과다공명, 호흡음 감소 |
Lab | 특이 사항 없음 |
Img | CXR: Hyperinflation |
Etc | PFT: 폐쇄성 양상 |
Imp: 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)
해설
• 45갑년의 과거 흡연력 있는 75세 남성이 호흡곤란으로 내원하였다.
• 흡연력이 있는 40세 이상의 성인에서 호흡곤란, 기침, 가래가 만성적이므로 COPD를 의심할 수 있다. CXR에서 횡격막이 눌려있고, 폐가 위아래로 긴 hyperinflation 소견 또한 COPD를 시사하는 소견이다.
• PFT에서 FEV1/FVC이 47%로 감소하였으므로 폐쇄성 양상이며, post-bronchodilator PFT를 시행하지 않아 확진할 수는 없지만 위 양상으로 보아 COPD의 가능성이 가장 높다.
• mMRC grade 2 이상 (평지 걷기 힘듦)에 해당하며 급성악화의 기록은 없으므로 B군으로 생각하여 LABA + LAMA를 병용투여해야 한다. 보기 중에서는 LAMA인 흡입 티오트로피움이 가장 적절하다.
Tip
• 본 증례가 출제되었던 2017년에는 B군이 LABA or LAMA 단독투여가 권고사항이었다.
• COPD 초기 약물치료 가이드라인
COPD 정리 | |
위험요인 | 흡연, 환경적 오염 노출, 기관지확장증 병력 |
임상양상 | 호흡곤란, 기침, 가래, 천명음(쌕쌕거림) CXR: Hyperinflated lungs, barrel chest CT: Emphysematous changes |
진단기준 | PFT: 기관지확장제 투여 후 FEV1/FVC < 0.7 |
치료 | 1년간 급성악화 0~1회 & mMRC ≤ 1: 기관지확장제 1년간 급성악화 0~1회 & mMRC ≥ 2: LAMA + LABA 1년간 급성악화 입원 or ≥ 2회: LAMA + LABA |
오답 선지
• 흡입 살부타몰: SABA에 해당한다.
관련 이론
• 만성폐쇄성폐질환
Reference
• Harrison 21e. pp.2180-2189