임종평23-2 3교시, 67번 | 알렌의 서재

23번

[임종평23-2]

56세 남자가 1년 전부터 숨이 차서 병원에 왔다. 평소 등산을 하면 숨이 찼는데 1년 전부터는 평지를 걸으면 숨이 차고 기침과 누런 가래도 나온다고 한다. 40갑·년의 현재 흡연자이다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5℃이다. 양쪽 가슴에서 호흡음은 감소되어 들리고 날숨 시 쌕쌕거림이 들린다. 폐기능 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 치료는?

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CC	M/56, 호흡곤란(1y)
Hx	흡연: 40갑년
S/Sx	mMRC 0~1 → 3로 악화, 기침/가래(누런색) V/S 120/80 76 16 36.5, both lung sound decreased, expiratory wheezing
Lab
Img	CXR: No remarkable findings
Etc	PFT: No definite post-bronchodilator changes of obstructive lung disease pattern

Imp: 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)

해설

PFT상 irreversible airway obstruction이 확인되므로 COPD 진단 하, bronchodilator therapy 선택에 있어 B군에 해당하므로 LAMA + LABA 치료를 시작한다.

• 56세 남자가 1년 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 이전에는 mMRC 0~1 정도의 호흡곤란이었으나, 현재 3(최소 2) 정도로 악화되었다. 기침, 누런색 가래가 동반되었으므로 심장성보다는 호흡기 원인이 의심된다.

• Expiratory wheezing이 확인되므로 obstructive lung disease가 의심된다. 긴 흡연력이 있고 양쪽 호흡음이 감소되었으므로 emphysematous change가 있음을 짐작할 수 있다. CXR상 특이사항은 확인되지 않아 여러 폐질환들을 배제할 수 있다.

• Obstructive lung disease 진단을 위한 PFT를 시행했다. FVC는 보존되어 있으나 FEV₁가 낮고 FEV₁/FVC < 0.7인 obstructive lung disease pattern이 보이고, 이는 bronchodilator 투여 이후 PFT를 재시행해도 변함이 없다. 지속적 기도폐쇄가 증명되었으므로 COPD로 진단한다.

• COPD의 주된 치료는 bronchodilator로, mMRC와 급성악화/입원력을 토대로 regimen을 선정하게 된다. 현재 mMRC 2 이상이며, 급성악화나 입원 이력은 확인되지 않으므로 없다고 가정하면 B군에 해당한다.

• 따라서 B군에 해당하는 LAMA + LABA 병용투여를 시작한다.

Tip

• COPD 약물치료 가이드라인

COPD 정리
위험요인	흡연, 환경적 오염 노출, 기관지확장증 병력
임상양상	호흡곤란, 기침, 가래, 천명음(쌕쌕거림) CXR: Hyperinflated lungs, barrel chest CT: Emphysematous changes
진단기준	PFT: 기관지확장제 투여 후 FEV₁/FVC < 0.7
치료	1년간 급성악화 0~1회 & mMRC ≤ 1: 기관지확장제 1년간 급성악화 0~1회 & mMRC ≥ 2: LAMA + LABA 1년간 급성악화 입원 or ≥ 2회: LAMA + LABA

오답 선지

• 지속베타2작용제 규칙적 흡입: mMRC 0~1일 경우 A군에 해당할 시 LABA 단독투여가 가능하다.

• 속효베타2작용제 필요 시 흡입: 천식의 reliever therapy의 1^st line으로 과거에 사용되었으며, COPD에서도 A군에 해당할 시 SABA 단독투여가 가능하다.

• 저용량 스테로이드 규칙적 흡입: 천식의 controller therapy로 사용되었었다.

• 저용량 스테로이드 + 베타2작용제 규칙적 흡입: 천식의 controller 및 reliever therapy로 사용된다.