임종평23-1 2교시, 66번 | 알렌의 서재

26번

[임종평23-1]

77세 남자가 1주일 전부터 다리가 부어서 병원에 왔다. 5년 전부터 평지를 걸으면 숨이 찼다고 한다. 만성폐쇄폐질환을 진단받고 기관지확장제를 사용 중이나 평지를 10분 이상 걸으면 숨이 차서 쉬어야 한다고 한다. 50갑·년의 현재 흡연자이다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.7℃, 산소포화도는 88%이다. 청진할 때 양측 폐 모두 호흡음은 감소되어 있고 양쪽 정강이에서 오목 부종이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 심초음파 사진이다. 치료는?

정맥혈:백혈구 8,000/mm³ (중성구 63%)

혈색소 15.8 g/dL, 혈소판 152,000/mm³

혈액요소질소 15 mg/dL, 크레아티닌 0.71 mg/dL

C반응단백질 3 mg/L (참고치, <10)

D이합체 0.32 mg/L (참고치, <0.5)

동맥혈기체(대기호흡): pH 7.38, PaCO₂ 45 mmHg

PaO₂ 56 mmHg, HCO₃^- 26 mmol/L

SaO₂ 88%

정답률 50%

누적 풀이 횟수 1,900+

평균 풀이 시간70초

나의 풀이 시간0초

CC	M/77, 하지 부종(1w)
Hx	COPD on bronchodilator 흡연: 50갑년
S/Sx	호흡곤란(5y, mMRC3) V/S 120/80 88 22 36.7, SpO₂ 88%, 양측 호흡음 감소, pretibial pitting edema
Lab	ABGA: PaO₂↓, SaO₂↓
Img	CXR: Hyperinflated lungs, increased pulmonary vascular markings Echo: Parasternal short axis view - compression of interventricular septum towards LV, r/o D-shaped LV, suggesting high RV pressure
Etc

Imp: 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD), 폐성심(cor pulmonale)

해설

COPD 병력, 오목부종, echo로 추정할 수 있는 RV failure가 있으며 ABGA상 hypoxemia가 있으므로 가정산소치료의 적응증에 해당한다.

• 77세 남자가 1주 전 시작된 하지 부종을 주호소로 내원했다.

• mMRC grade 3 정도의 심한 호흡곤란이 있다. 현재 치료중인 COPD에 의한 것으로 추정되며, COPD의 특징적 요소인 양측 호흡음 감소, CXR상 hyperinflated lung이 확인된다.

• SpO₂ 88%로 낮으며, ABGA상 PaO₂가 56 mmHg로 매우 낮다. COPD를 앓고 있지만 current smoker이므로 지속적으로 폐기능 악화가 발생하고 있으며, 따라서 hypoxemia가 악화중인 것으로 보인다.

• Hypoxemia가 지속될 경우 폐순환에서 V/Q mismatch가 발생하고, pulmonary artery는 수축하고, pulmonary hypertension을 유발한다. 이 압력은 고스란히 RV에 전달되고, 이것이 장기화될 경우 RV failure, 즉 cor pulmonale로 이어진다.

• 현재 echo상 보이는 view는 parasternal short axis view이다. Probe에 더 가까이 있는 것이 RV, 멀리 있는 것이 LV이며, 가운데 있는 벽이 interventricular septum(IVS)이다. 일반적으로 LV pressure가 RV pressure보다 훨씬 높으므로 LV wall은 횡단면으로 잘랐을 때 거의 원에 가까운 모양을 유지한다. 하지만 현재 본 환자의 LV wall 중 IVS는 LV 쪽으로 다소 찌그러져 있는데, 이는 RV pressure가 매우 높음을 의미한다. 현재 echo 사진만으로 RV failure을 진단할 수는 없지만, RV failure가 진행 중일 가능성이 매우 높다는 것은 알 수 있다. 즉, 본 환자의 주호소인 하지 부종은 COPD의 점진적 악화로 인한 cor pulmonale 발생, RV failure로 인한 systemic congestion이 원인인 것으로 보인다.

• Cor pulmonale의 근본적 원인은 호흡기 질환에 의한 hypoxemia 및 이로 인한 pulmonary hypertension이므로, hypoxemia를 해소하는 것이 우선되어야 한다. 본 환자는 PaO₂가 55~60 mmHg에 해당하며 Rt. HF가 동반되어 있으므로 COPD에서의 산소요법, 즉 가정산소치료의 적응증이 된다.

Tip

• COPD의 산소요법(가정산소) 적응증

1) PaO₂ < 55 mmHg or SaO₂ < 88%

2) 55 < PaO₂ < 60 mmHg & (Rt. HF or Hct > 55% 동반)

오답 선지

• 항생제: 본 증례는 발열 등 감염성 질환을 시사할 만한 소견이 없으므로 항생제 투여는 불필요하다.

• 항응고제(anticoagulant): 본 증례의 echo 소견, 즉 RV pressure 증가는 폐색전증에서도 흔하게 발생한다. 하지만 본 증례는 D-dimer가 정상이므로 폐색전증의 가능성은 매우 낮으므로 항응고제 사용은 불필요하다.

• 비침습양압환기(noninvasive ventilation, NIV): COPD의 급성 악화에서 PaCO₂ ≥ 45 mmHg일 경우 사용된다. 본 증례의 PaCO₂는 45 mmHg이지만, COPD의 급성 악화 상황이 아니므로 부적절하다.

• 전신스테로이드: COPD의 급성 악화의 치료에 사용된다. 본 증례는 COPD의 급성 악화 상황이 아니므로 부적절하다.