30번
[임종평22-2]
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76세 남자가 1개월 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 기침, 가래가 동반되었다. 고혈압, 당뇨병으로 약을 복용하고 있다. 55갑·년의 흡연력이 있고 10년 전부터 금연한 과거 흡연자이다. 혈압 145/95 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡 23회/분, 체온 37.1℃이다. 가슴청진에서 양쪽 아래가슴에서 천명음이 들린다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?
혈액: 백혈구 8,050/mm3, 혈색소 13.6 g/dL
동맥혈가스: pH 7.361, PaCO2 55.5 mmHg
폐기능검사: 강제폐활량(FVC) 1,550 mL (정상예측치의 62%)
정답률 86%
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CC | M/76, 호흡곤란(1m) |
Hx | HTN, DM on medi 흡연: Ex-smoker since 10YA, 55갑년 |
S/Sx | 기침, 가래 V/S 145/95 108 23 37.1, 양쪽 아랫가슴 wheezing |
Lab | ABGA: PaCO2↑, PaO2↓, HCO3-↑, SaO2↓ |
Img | CXR: Increased pulmonary vascular markings, patchy GGO CT: Diffuse emphysematous changes in both lungs |
Etc | PFT: FVC↓, FEV1↓, FEV1/FVC↓, BD response(-) |
Imp: 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)
해설
양쪽 wheezing이 동반된 호흡곤란, CO2 retention, CT상의 emphysema, PFT상 irreversible obstructive pattern으로 보아 COPD로 진단한다.
• 76세 남자가 1개월 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• 기침과 가래가 동반되므로 호흡기 질환이 의심되며, 양쪽 아랫가슴의 wheezing이 있으므로 기도폐쇄를 고려해야 한다.
• ABGA상 PaCO2가 높아져 있으며, 정상 pH를 유지하기 위해 HCO3-도 같이 높아져 있음을 알 수 있다. RR 23회/분으로 적당하므로 폐 내부의 질환으로 인해 기체교환에 어려움이 있음을 추론할 수 있다.
• CT상 양쪽 폐의 alveoli 구조가 파괴되어 air bullae가 많아진 emphysema 양상이 보인다. Emphysema 양상에 기도폐쇄가 동반될 경우 COPD의 가능성이 높으며, 본 환자는 긴 흡연력이 있으므로 COPD의 가능성이 더욱 높다.
• 이를 진단하기 위해 PFT를 시행했으며, FVC가 낮아져 있으나 FEV1는 더 낮아져 있는 obstructive pattern을 보임을 알 수 있으며, FEV1/FVC < 0.7이며 bronchodilator response가 없으므로 지속적 기도폐쇄가 있음을 알 수 있다.
• 따라서 COPD로 진단한다.
Tip
• COPD 초기 약물치료 가이드라인
오답 선지
• 기흉(pneumothorax): CXR이나 CT상 pleural line이 있으며, 그 바깥에는 pulmonary vascular marking이 소실되어 있어야 한다.
• 폐렴(pneumonia): 본 증례는 감염을 시사하는 소견이 전무하므로 부적절한 진단명이다.
• 기관지협착(bronchial stenosis): 본 증례는 기관지가 좁아져 있으나, 단순히 가래나 종괴에 의해 발생하는 기관지협착보다는 COPD로 더 잘 설명된다.
• 특발폐섬유증(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF): ILD의 일종으로, wheezing보다는 rale이 확인되며, emphysematous change보다는 traction bronchiectasis와 honeycombing이 CT에서 확인된다.
관련 이론
• 만성폐쇄성폐질환
Reference
• Harrison 21e. pp.2180-2189