41번
[임종평20-2]
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78세 남자가 수개월 전부터 기침이 지속되어 병원에 왔다. 가래가 동반되었고, 빨리 걷거나 계단을 오를 때 숨이 찬다고 하였다. 지난 1년 동안 갑작스레 숨이 차는 증상으로 다른 병원에 2번 입원 치료한 병력이 있었다. 고혈압 약을 복용 중이며, 50갑·년의 흡연자이다. 혈압 130/80mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.4°C이다. 가슴청진에서 양측 폐의 호흡음이 감소되어 있다. 가슴 X선 사진이다. 폐기능검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
강제폐활량(FVC): 정상 예측치의 88%
1초간 강제날숨량(FEV1): 정상 예측치의 50%
1초간 강제날숨량(FEV1)/강제폐활량(FVC): 42%
정답률 50%
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CC | M/78, 기침 (수 개월) |
Hx | 고혈압 약 복용중, 흡연력(50PY) |
S/Sx | 수개월 전부터 기침, 가래, 운동시 호흡곤란 (mMRC grade 1) 1년 동안 급성 호흡곤란으로 2번 입원 치료 V/S 정상, PEx : 양측 폐 호흡음 감소 |
Lab | - |
Img | CXR: Hyperinflation, paucity of parenchymal markings |
Etc | PFT: 폐쇄성 패턴 |
Imp: 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)
해설
• 50갑년의 흡연력 있는 78세 남성이 호흡곤란으로 내원하였다.
• 흡연력이 있는 40세 이상의 성인에서 호흡곤란, 가래가 만성적이고 CXR에서도 횡격막이 눌려 납작한 hyperinflation 소견을 보여 COPD를 의심할 수 있다.
• 폐기능검사에서 폐쇄성 패턴이 발견되므로 COPD로 생각할 수 있다. Post-bronchodilator PFT가 주어지지 않아 확진할 수는 없으나, 임상양상과 PFT를 고려하면 COPD의 가능성이 가장 높다.
• 현재 환자는 1년 간 2차례의 급성악화를 경험하였으며 mMRC grade 1에 해당하므로 E군에 해당하므로 LABA + LAMA 병용투여가 필요하다. 보기에 해당 내용이 없는데, LABA보다는 LAMA, 특히 tiotropium이 생존율 개선에 도움이 된다는 결과가 있기 때문에 LAMA가 보기 중 가장 적절한 정답이다.
Tip
• 본 증례가 출제된 2020년에는 E군이 mMRC에 따라 C, D군으로 나뉘었다. 본 증례는 mMRC 1 이하이므로 C군에 해당했으며, 당시 가이드라인으로서는 LAMA 단독투여가 권고되었다.
• COPD 초기 약물치료 가이드라인
COPD 정리 | |
위험요인 | 흡연, 환경적 오염 노출, 기관지확장증 병력 |
임상양상 | 호흡곤란, 기침, 가래, 천명음(쌕쌕거림) CXR: Hyperinflated lungs, barrel chest CT: Emphysematous changes |
진단기준 | PFT: 기관지확장제 투여 후 FEV1/FVC < 0.7 |
치료 | 1년간 급성악화 0~1회 & mMRC ≤ 1: 기관지확장제 1년간 급성악화 0~1회 & mMRC ≥ 2: LAMA + LABA 1년간 급성악화 입원 or ≥ 2회: LAMA + LABA |
관련 이론
• 만성폐쇄성폐질환
Reference
• Harrison 21e. pp.2180-2189