26번
[임종평23-2]
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70세 남자가 6개월 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 계단을 오르거나 평지를 빨리 걸으면 숨이 차며, 기침은 매일 하나 가래는 거의 없다고 한다. 건설 노동자로 30년간 일을 했으며, 40갑·년의 흡연자이다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 심음은 정상으로 들리며, 양쪽 아랫가슴에서 들숨 시 거품소리가 들린다. 가슴 X선사진과 손가락 사진이다. 검사는?
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CC | M/70, 호흡곤란(6m) |
Hx | 건설 노동자(30y) 흡연: 40갑년 |
S/Sx | DOE(NYHA class II), 기침 V/S 120/80 80 18 36.5, BLLF inspiratory rale, R/O finger clubbing |
Lab | |
Img | CXR: Bilateral diffuse reticular opacities |
Etc |
Imp: 간질성 폐질환(interstitial lung disease, ILD)
해설
DOE, 마른기침, BLLF rale, CXR상 reticular pattern이 보이므로 ILD 의심 하 감별진단을 위해 HRCT를 시행한다.
• 70세 남자가 6개월 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• NYHA class II 정도의 DOE이며, 마른 기침이 동반되었으므로 만성 호흡기 질환을 우선적으로 고려해야 한다. Finger clubbing은 chronic hypoxemia 및 hypercapnia에서 주로 나타나는 징후이다.
• BLLF에 rale이 있고, CXR상 bilateral diffuse reticular opacity가 확인된다. 이를 위 임상양상과 종합할 때 ILD를 의심할 수 있다. 긴 흡연력이 있으므로 IPF, smoking-related ILD를 의심할 수 있겠으며, 건설 노동자 직업력이 있으므로 silicosis, asbestosis 등 직업성 폐질환 또한 의심할 수 있다.
• ILD의 감별진단을 위해서는 high-resolution CT(HRCT)를 시행해야 한다.
Tip
ILD 정리 | |
원인 | • 특발성: IPF 등 • 결체조직질환: SSc, RA, PM/DM, SLE • 육아종: GPA, EGPA, HP • 직업/환경 노출: 규폐증, 석면폐증 |
임상양상 | • 마른 기침, 진행성 호흡곤란 • 양쪽 아랫가슴 수포음 |
검사소견 | • CXR: Reticular pattern • PFT: Restrictive pattern |
진단 | • HRCT: Subpleural/basal honeycombing → IPF 진단 • VATS lung Bx: CT상 IPF 진단 불가시 |
치료 | • IPF: Pirfenidone/nintedanib • IPF 급성악화: Systemic steroid 고려 가능 |
오답 선지
• 심초음파검사: 심장성 호흡곤란이 의심될 때 심부전, 판막질환 등 다양한 감별진단을 위해 유용한 검사로, 본 증례는 CXR상 reticular 병변이 명확하므로 호흡기 원인의 호흡곤란일 가능성이 높다.
• 기관지내시경술: Airway obstruction, hemoptysis 등이 있거나 EBUS-TBNA 등의 생검법이 필요할 때 고려할 수 있다.
• 기관지유발검사: Asthma 등 obstructive lung disease에 대해 airway hypersensitivity를 일으키는 검사로, 본 증례는 ILD 등 restrictive lung disease가 의심되므로 불필요하다.
• 기관지폐포세척 검사(bronchoalveolar lavage, BAL): 특정 ILD의 감별진단에 BAL이 도움을 줄 수 있으나, ILD의 평가에서는 HRCT가 우선되어야 한다.
관련 이론
• 간질성 폐질환
Reference
• Harrison 21e, pp.2190-2197