임종평23-1 3교시, 69번 | 알렌의 서재

27번

[임종평23-1]

49세 남자가 4개월 동안 기침을 해서 병원에 왔다. 가래는 없었으며 빠르게 걷거나 계단을 오를 때 숨도 찬다고 한다. 2년 전부터 버섯을 재배하는 비닐하우스 농장에서 일한다고 한다. 비흡연자이며 복용 중인 약물은 없다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 86회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 양쪽 가슴에서 거품소리가 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

정맥혈: 백혈구 8,600/mm³ (중성구 35%, 림프구 55%, 단핵구 8%, 호산구 2%)

혈색소 15.4 g/dL, 혈소판 168,700/mm³

폐기능검사: 강제폐활량(FVC) 정상 예측치의 73%

1초간 강제날숨량(FEV₁) 정상 예측치의 82%

1초간 강제날숨량(FEV₁)/강제폐활량(FVC) 81%

정답률 88%

누적 풀이 횟수 1,700+

평균 풀이 시간31초

나의 풀이 시간0초

CC	M/49, 기침(4m)
Hx	직업: 버섯 재배 비닐하우스 농장(2y)
S/Sx	운동 시 호흡곤란 V/S 120/80 86 20 36.5, bilateral rale
Lab
Img	CXR: Bilateral basal diffuse GGO in both lungs CT: Diffuse GGO in both lungs, mosaic pattern
Etc	PFT: FVC↓

Imp: 과민폐렴(hypersensitivity pneumonitis, HP)

해설

유기분진 노출력, 마른 기침 및 DOE, CXR/CT 소견, PFT상 restrictive pattern으로 보아 HP로 진단한다.

• 49세 남자가 4개월 전 시작된 기침을 주호소로 내원했다.

• 가래가 없으며, DOE가 있다. 양쪽 rale이 있으므로 호흡기 질환을 의심해야 한다.

• PFT상 FEV₁는 상대적으로 보존되어 있으나 FVC가 감소한 restrictive lung disease pattern을 보인다. 마른 기침, DOE, both rale 소견을 볼 때 간질성 폐질환(interstitial lung disease, ILD)이 의심된다.

• CXR, CT상 양쪽 폐의 nonspecific한 diffuse GGO pattern이 확인되며 군데군데 patchy하게 고음영/저음영이 뒤섞인 mosaic pattern이 확인된다.

• 2년 전부터 버섯을 재배하는 직장에 다니고 있다. 버섯 재배는 유기분진에의 노출될 위험이 높은 작업이며, 위 CXR/CT 소견과 유기분진에의 노출력이 동반되는 ILD로는 HP가 있다. 따라서 HP로 진단한다.

Tip

과민폐렴 정리
위험요인	• 유기 분진 노출 • 직업력: 농부, 버섯/담배 재배, 조류 사육, 나무꾼, 제조업 등
임상양상	• 기침, 호흡곤란 • 수포음
검사소견	• CT: Diffuse GGO, mosaic pattern, reticular opacities with honeycombing • PFT: Restrictive/Obstructive pattern
진단	• BAL: 림프구 > 30%, CD8 > CD4 • Serum IgG: 혈청 침전항체 등 확인 • 조직검사: TBLB/TBLC → surgical lung Bx
치료	• 원인항원 회피 • 전신 스테로이드 (+ 면역억제제, 항섬유화제)

오답 선지

• 기질화폐렴(organizing pneumonia): 다양한 원인(idiopathic, 감염, 자가면역질환 등)에 의해 폐손상이 생기고 이를 회복하는 과정에서 fibrosis 등 다양한 병태생리적 반응이 발생하는 형태의 restrictive lung disease이다. 본 증례와 같은 GGO pattern을 나타낼 수 있으나, 본 증례는 유기분진 노출력을 감안할 때 HP로 진단하는 것이 더 적절하다.

• 특발폐섬유증(idiopathic pulmonary fibrosis, ILD): 특징적인 subpleural basal honeycombing pattern(usual interstitial pneumonia, UIP pattern)이 CT상 확인되어야 한다.

• 비특이간질폐렴(nonspecific interstitial pneumonia, NSIP): Idiopathic ILD의 분류상 IPF, RB-ILD, DIP, COP 등 기타 idiopathic ILD로 분류하기 어려운 질환을 총칭한다. 다양한 형태의 영상학적 소견이 가능하다. 본 증례는 유기분진 노출이라는 특정 원인이 저명하므로 HP로 진단하는 것이 더 적절하다.

• 코로나바이러스병-19 폐렴(COVID-19 pneumonia): Bilateral, patchy/diffuse GGO의 영상학적 소견을 주로 보인다. 본 증례는 만성 증상을 호소하고 있으며, 급성 감염을 시사할 만한 징후가 저명하지 않아 COVID-19 pneumonia로 보기 어렵다.