32번
[임종평22-2]
0
75세 남자가 4개월 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 2년 전부터 마른기침을 했으며, 4개월 전부터 무리하게 일을 하거나 계단을 오르면 숨이 찬다고 한다. 1년 전부터 당뇨병으로 혈당강하제를 복용 중이다. 비흡연자이다. 혈압 135/85 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.7℃이다. 폐호흡음이다. 가슴 X선사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 검사는?
혈액: 백혈구 4,800/mm3 (중성구 76%, 림프구 16%)
폐기능검사: 강제폐활량(FVC) 정상예측치의 65%
폐확산능: 정상예측치의 48%
정답률 95%
누적 풀이 횟수 1,100+
평균 풀이 시간51초
/
나의 풀이 시간0초
CC | M/75, 호흡곤란(4m, mMRC 1) |
Hx | DM on medi (1y) |
S/Sx | 기침(2y), 가래(-) V/S 135/85 96 20 36.7, 양측 아랫가슴 rale |
Lab | |
Img | CXR: Bilateral reticular pattern |
Etc | PFT: Restrictive pattern, DLCO↓ |
Imp: 간질성 폐질환(interstitial lung disease, ILD)
해설
DOE, 양측 아랫가슴 rale, CXR상 reticular pattern, PFT상 restrictive pattern으로 보아 ILD 의심 하, 진단 및 subtype 분류를 위해 흉부 CT를 촬영한다.
• 75세 남자가 4개월 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• 마른 기침이 동반되므로 호흡기 질환을 먼저 의심할 수 있으며, 양측 아랫가슴 rale이 들린다.
• CXR상 양쪽 폐야, 특히 하부에 reticular pattern이 관찰되는데, DOE, 마른 기침, 아랫가슴 rale을 종합했을 때 ILD가 가장 의심된다.
• PFT상 FEV1도 감소해있지만 FVC의 감소가 더욱 두드러진다. 이는 restrictive pattern을 의미하며, ILD는 위와 같은 PFT 양상을 보인다. DLCO도 50% 이하일 정도로 많이 감소해 있으며, 이 또한 ILD의 주된 특징이다.
• ILD에는 매우 다양한 종류가 있으며, 영상학적으로 먼저 추정진단을 내린 후 생검을 통해 병리학적 확진을 내리게 된다. 따라서 다음 단계로는 흉부 CT를 촬영해야 한다.
Tip
ILD 정리 | |
원인 | • 특발성: IPF 등 • 결체조직질환: SSc, RA, PM/DM, SLE • 육아종: GPA, EGPA, HP • 직업/환경 노출: 규폐증, 석면폐증 |
임상양상 | • 마른 기침, 진행성 호흡곤란 • 양쪽 아랫가슴 수포음 |
검사소견 | • CXR: Reticular pattern • PFT: Restrictive pattern |
진단 | • HRCT: Subpleural/basal honeycombing → IPF 진단 • VATS lung Bx: CT상 IPF 진단 불가시 |
치료 | • IPF: Pirfenidone/nintedanib • IPF 급성악화: Systemic steroid 고려 가능 |
오답 선지
• 기관지내시경(bronchoscopy): 기관지내시경의 적응증은 객혈, 국소적 wheezing/stridor, 원인 미상의 무기폐, 폐암의 진단, 기관지 이물의 진단 및 제거 등이 있다. ILD의 진단에 있어서 기관지내시경의 가치는 낮다.
• 심초음파검사(echocardiography): 심장 원인의 호흡곤란이 있을 때 중요하지만, 본 증례는 폐질환이 의심되는 상황이므로 진단적 가치가 낮다.
• 양전자방출단층촬영(PET): 호흡기 질환 중에서는 폐암이 있을 때 staging을 위해 주로 사용되는 검사이며, ILD의 진단에는 큰 가치가 없다.
• 피부경유가는바늘생검(percutaneous fine needle biopsy): 피부 근처에 있는 폐암 의심 병변에 대한 생검 기법으로 사용된다. ILD의 최종적 진단이 생검을 통해 이루어지지만, 주로 FNA보다는 수술적 생검으로 이루어진다.
관련 이론
• 간질성 폐질환
Reference
• Harrison 21e, pp.2190-2197