임종평24-1 1교시, 25번 | 알렌의 서재

19번

[임종평24-1]

50세 남자가 2시간 전부터 가슴이 아파서 응급실에 왔다. 1개월 전 넘어지면서 오른쪽 무릎 인대 손상으로 전후방 인대 접합술을 받았고, 오른쪽 다리에 부목을 적용하고, 왼쪽 가슴에 찌르는 듯한 흉통이 반복되고, 호흡곤란이 동반되었다. 심음과 호흡음은 정상이다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8 ℃이다. 심전도와 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

정답률 91%

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CC	M/50, 흉통(2h)
Hx	1개월 전: 수술 후 → 부목 적용
S/Sx	왼쪽 가슴 통증(찌르는 듯한, 반복적) V/S 120/80 78 20 36.8, 심음, 호흡음 정상
Lab
Img	CT: Bilateral pulmonary artery thrombosis
Etc	ECG: Lead III T wave inversion, large Q wave

Imp: 폐색전증(pulmonary thromboembolism, PTE)

해설

CT 상 양쪽 pulmonary artery에 PTE가 확인되므로 급성 폐동맥색전증으로 진단한다.

• 2시간 전부터 발생한 가슴 통증을 주소로 내원하였다.

• 1개월 전 전후방 인대 접합술 후 부목 적용한 Hx로 보아 bed rest/immobilization의 위험인자가 있음을 알 수 있으며, 깊은정맥혈전증(deep vein thombosis, DVT)로 인한 폐색전증이 매우 의심된다.

• V/S은 안정적이나 chest CT에서 저명하게 pulmonary artery thrombosis를 관찰할 수 있으며, PTE의 전형적 ECG 소견인 S₁Q₃T₃(lead I S wave, lead III Q wave 및 T wave inversion)도 확인된다.

• PTE의 진단은 조영제를 사용한 CT이며, 폐동맥 혈전을 발견하였으므로 급성 폐동맥색전증으로 진단한다.

Tip

폐색전증 정리
위험요인	• 전신마취 수술, 고관절/슬관절 수술 • 장기간 bed rest
임상양상	• 급성 호흡곤란, 흉통, 객혈
검사소견	• D-dimer: 상승
진단	• CT, 폐환기관류스캔 → 심초음파(RV 기능 평가)
치료	• V/S stable: 항응고제 or IVC filter • V/S unstable: t-PA + 항응고제 or embolectomy
예방	• 항응고제, 공기압박장치(항응고제 금기 시)

오답 선지

• 급성 심근염(acute myocarditis): 감염의 과거력을 동반하는 경우가 많으며, ST elevation, 심근 효소 상승 등이 관찰된다.

• 급성 심낭염(acute pericarditis): 심장 청진에서 pericardial friction rub이 들릴 수 있으며 감염의 과거력을 동반하는 경우가 많다.

• 급성 심근경색증(acute myocardial infarction): ECG상 ST change 또는 심근 효소와 관련된 lab 결과가 뒷받침되어야 한다.

• 급성 대동맥박리증(acute aortic dissection): Chest CT상 false lumen을 동반한 dissection이 관찰되며 매우 높은 혈압을 동반한다.