19번
[MD21]
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58세 남자가 10일 전부터 점점 숨이 찬다며 병원에 왔다. 기침, 가래는 가끔 있고 열은 없다. 30년 동안 석재 다듬는 일을 하고 있으며 10년 전에 폐먼지증 진단을 받았다고 한다. 40갑 ∙ 년의 흡연자이다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.2°C이다. 가슴 청진에서 오른쪽 호흡음이 감소되어 들린다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
혈액: 혈색소 12.6 g/dL, 백혈구 5,610/mm3, 혈소판 314,000/mm3, 단백질 6.5 g/dL, 포도당 105mg/dL, 젖산탈수소효소 256 U/L (참고치, 115~220)
가슴막삼출액: 백혈구 1,190/mm3 (중성구 18%, 림프구 79%), 단백질 5.1 g/dL, 포도당 114 mg/dL, 젖산탈수소효소 313 U/L, 아데노신탈아미노효소(ADA) 85 IU/L, 암배아항원 0.96 ng/mL
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CC | M/58, 호흡곤란 악화(10d) |
Hx | 석재 가공 직업력(30년), 10년 전 진폐증 진단, 흡연력(40PY) |
S/Sx | 가끔 기침, 가래. 10일 전부터 호흡곤란 악화 V/S 정상, 오른쪽 호흡음 감소 |
Lab | 혈액: LDH ↑ 흉수: 림프구 ↑, 단백질 ↑, LDH ↑, ADA ↑ 흉수/혈액 단백질 비율: 0.78, 흉수/혈액 LDH 비율: 1.22 |
Img | CXR: Rt. pleural effusion CT: Rt. pleural effusion, diffuse multiple small nodules |
Etc |
Imp: 결핵성 흉막염(tuberculous pleurisy), 규폐증(silicosis)
해설
Thoracentesis상 lymphocyte dominant하고 ADA > 40 U/L이므로 TB pleurisy 진단 하, 항결핵제를 투여한다.
• 58세 남자가 10일 전부터 호흡곤란이 악화되어 내원하였다.
• CXR에서 우측 CPA가 사라진 소견으로 보아, 흉막 삼출을 생각할 수 있다.
• 흉수 검사 결과상 Light’s criteria를 만족하므로 exudate에 해당한다.
• 흉수에서 림프구가 증가했으며, ADA 또한 증가했으므로 결핵성 흉막염으로 진단할 수 있다.
• 결핵성 흉막염의 치료는 폐결핵과 동일하게 항결핵제로 진행한다.
Tip
• 직업력 및 CT상의 diffuse multiple small nodules로 보아 silicosis가 의심되는데, 이는 폐결핵의 주요 위험인자이다.
흉막 삼출 정리 | |
분류/원인 | Transudate: Light's criteria(-) → 심부전, 간경변, 신증후군 등 Exudate: Light's criteria(+) |
임상양상 | 호흡곤란, 흉막성 통증(기침/심호흡에 악화) 호흡음 감소, 둔탁음 |
진단 | 1) CXR(+ decubitus) → CT, thoracentesis 2) Light's criteria: Exudate, transudate(심부전, 간경변, 신증후군 등) 구분 |
부폐렴성 | 1) 흉수: WBC↑(neutrophil↑), 그람염색/배양 양성 2) 치료: 항생제 + complicated시 흉관 |
결핵성 | 1) 흉수: WBC↑(lymphocyte↑), ADA↑ 2) 치료: 항결핵제 |
악성 | 1) 흉수: 세포검사(+) 2) 치료: 암 치료 + 호흡곤란시 배액 |
Chylothorax | 우윳빛, 흉수 TG > 110 mg/dL → 흉관 + octreotide + 영양 보충 |
Hemothorax | 혈성, 흉수 Hct > 혈액 Hct → 흉관 (→ 색전술, 수술 고려) |
관련 이론
• 흉막 삼출
• 직업성 폐질환
Reference
• Harrison 21e, pp.2197-2200
• Murray & Nadel 7e, pp.1560-1569