2024 | 고득점 대비 핵심 문항

4번

[MD24]

50세 남자가 1주 전부터 왼쪽 가슴이 아파서 병원에 왔다. 숨을 크게 들이쉬거나 하품을 할 때 더 아프고 2일 전부터는 계단을 오를 때 숨이 찬다고 한다. 30갑•년의 흡연자이다. 혈압 130/80 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 18회/분, 체온 37°C 이다. 왼쪽 아래가슴에서 호흡음이 잘 들리지 않는다. 가슴 X선사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

혈액: 단백질 8.0 g/L, 포도당 90 mg/dL

젖산탈수소효소 265 U/L (참고치, 115 ~ 221)

암배아항원 25 ng/mL (참고치, <5)

가슴막삼출액:

백혈구 1,000/mm³ (중성구 6%, 림프구 94%)

단백질 4.3 g/dL, 포도당 58 mg/dL

젖산탈수소효소 210 U/L

중성지방 105 mg/dL (참고치, <150)

암배아항원 529 ng/mL

아데노신아미노기제거효소(ADA) 35 IU/L

정답률 90%

누적 풀이 횟수 2,300+

평균 풀이 시간42초

나의 풀이 시간0초

CC	M/50, 흉통(1w, Lt.)
Hx	흡연: 30갑년
S/Sx	악화요인: 심호흡, 하품 호흡곤란(2d, NYHA II) V/S 130/80 88 18 37, LLLF decreased LS
Lab	CEA↑ Pleural fluid: CEA↑
Img	CXR: Lt. pleural effusion
Etc

Imp: 악성 흉수(malignant pleural effusion)

해설

Lt. pleural effusion이 exudate이며 CEA(+)이므로 malignant effusion으로 진단한다.

• 50세 남자가 1주 전 시작된 왼쪽 흉통을 주호소로 내원했다.

• 들숨/하품 때 악화되므로 pleuritic 양상이며, 2일 전부터는 DOE 양상도 동반되었다. LLLF 호흡음이 감소했으므로 pleural effusion, pneumothorax 등을 고려해야 한다. CXR상 Lt. thorax cavity에 air-fluid level이 저명하게 확인되므로 pleural effusion으로 진단한다.

• Unilateral 양상이고, 혈액검사상 CEA가 높으므로 lung cancer 등에 의한 malignant effusion일 가능성이 높으나, 타 원인을 배제할 수 없어 pleural fluid analysis를 시행했다.

• Light's criteria상 protein ratio 4.3/8.0 > 0.5, LDH ratio 210/265 > 0.6으로, exudate에 해당한다. Protein difference = 8.0 - 4.3 = 3.7 > 3.1 g/dL이므로 transudate로도 볼 수 있으나, WBC/CEA/ADA가 전부 많이 검출되는 양상으로 보아 exudate로 보는 것이 임상적으로 더 타당해 보인다.

• Pleural fluid에서도 CEA(+)이 확인되므로 malignant effusion으로 진단한다.

Tip

• 흉수 검사 결과에 따른 감별진단

흉막 삼출 정리
분류/원인	Transudate: Light's criteria(-) → 심부전, 간경변, 신증후군 등 Exudate: Light's criteria(+)
임상양상	호흡곤란, 흉막성 통증(기침/심호흡에 악화) 호흡음 감소, 둔탁음
진단	1) CXR(+ decubitus) → CT, thoracentesis 2) Light's criteria: Exudate, transudate(심부전, 간경변, 신증후군 등) 구분
부폐렴성	1) 흉수: WBC↑(neutrophil↑), 그람염색/배양 양성 2) 치료: 항생제 + complicated시 흉관
결핵성	1) 흉수: WBC↑(lymphocyte↑), ADA↑ 2) 치료: 항결핵제
악성	1) 흉수: 세포검사(+) 2) 치료: 암 치료 + 호흡곤란시 배액
Chylothorax	우윳빛, 흉수 TG > 110 mg/dL → 흉관 + octreotide + 영양 보충
Hemothorax	혈성, 흉수 Hct > 혈액 Hct → 흉관 (→ 색전술, 수술 고려)

오답 선지

• 가슴고름집(empyema): Neutrophil-dominant 양상의 pleural WBC가 확인된다.

• 암죽가슴증(chylothorax): Pleural TG가 높게 확인된다.

• 결핵가슴막삼출(TB pleurisy): Lymphocyte-dominant, ADA > 40 IU/L일 때 고려할 수 있다.

• 부폐렴가슴막삼출(parapneumonic pleural effusion): Neutrophil-dominant 양상의 pleural WBC가 확인된다.