임종평23-2 4교시, 73번 | 알렌의 서재

51번

[임종평23-2]

45세 남자가 2주 전부터 오른쪽 아래 옆가슴이 아프다고 응급실에 왔다. 1주 전부터는 열, 기침, 누런 가래와 호흡곤란이 있다고 한다. 혈압 119/73 mmHg, 맥박 94회/분, 호흡 25회/분, 체온 38.3℃이다. 오른쪽 아랫가슴에서 호흡음이 감소되어 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진, 가슴 컴퓨터단층촬영 사진, 가슴막천자액 사진이다. 치료는?

정맥혈: 백혈구 23,400/mm³

단백질 6.9 g/dL, 포도당 120 mg/dL

젖산탈수소효소 515 U/L (참고치, 115~220)

가슴막삼출액: pH 7.0

백혈구 13,960/mm³ (중성구 77%, 림프구 3%)

단백질 4.4 g/dL, 포도당 20 mg/dL

젖산탈수소효소 1,500 U/L

아데노신아미노기제거효소(ADA) 35 U/L

정답률 91%

누적 풀이 횟수 1,600+

평균 풀이 시간41초

나의 풀이 시간0초

CC	M/45, 흉통(2w, Rt. inferolateral)
Hx
S/Sx	발열/기침/가래(누런색)/호흡곤란(1w) V/S 119/73 94 25 38.3, RLLF decreased LS
Lab	WBC↑, LDH↑ Pleural fluid: Dark yellow, turbid, pH↓, WBC↑(neutrophil↑), glc↓, LDH↑
Img	CXR: Bilateral consolidations and pleural effusion(prominent at Rt.) CT: Loculated Rt. pleural effusion with internal air-fluid level, r/o empyema, r/o lung abscess
Etc

Imp: 부폐렴성 흉막삼출(parapneumonic pleural effusion)

해설

Complicated parapneumonic pleural effusion이 확인되므로 항생제를 투여하고 chest tube insertion을 시행한다.

• 45세 남자가 2주 전 시작된 우측 흉통을 주호소로 내원했다.

• 우측 inferolateral area에 국한되어 있으므로 pleuritic origin일 가능성이 높아 보인다. RLLF 호흡음이 감소했으므로 흉통은 pleural effusion이나 pneumothorax에 의한 것으로 보인다.

• 발열, 기침, 누런색 가래가 동반되었으므로 호흡기 감염질환의 가능성이 높다. CXR상 양쪽(Rt. > Lt.) 폐야에 consolidation이 저명하게 확인되며, 양쪽에 pleural effusion(Rt. > Lt.)도 동반되었다. 특히 우측 pleural effusion의 경우 양이 많으며, 여러 군데 loculated된 양상을 보인다. 따라서 흉통은 pleural effusion이 원인이며, pleural effusion의 원인은 parapneumonic일 가능성이 높다.

• Thoracentesis 및 pleural fluid analysis를 시행했다. 육안상으로도 turbid한 양상으로 보아 exudate라는 것이 저명하며, 이는 Light’s criteria상 pleural/serum protein ratio 0.64 > 0.5, LDH ratio 2.91 > 0.6이므로 재확인된다. Exudative pleural effusion에서 neutrophil-dominant한 WBC 증가가 확인되므로, 호흡기 감염질환을 시사하는 임상양상을 고려할 때 parapneumonic effusion으로 진단한다.

• Loculated pleural effusion, pleural fluid pH < 7.2, glucose < 40~60 mg/dL은 complicated parapneumonic effusion을 시사하며, 이는 chest tube insertion의 적응증이다. 물론 감염질환이므로 항생제 투여도 진행되어야 한다.

Tip

흉막 삼출 정리
분류/원인	Transudate: Light's criteria(-) → 심부전, 간경변, 신증후군 등 Exudate: Light's criteria(+)
임상양상	호흡곤란, 흉막성 통증(기침/심호흡에 악화) 호흡음 감소, 둔탁음
진단	1) CXR(+ decubitus) → CT, thoracentesis 2) Light's criteria: Exudate, transudate(심부전, 간경변, 신증후군 등) 구분
부폐렴성	1) 흉수: WBC↑(neutrophil↑), 그람염색/배양 양성 2) 치료: 항생제 + complicated시 흉관
결핵성	1) 흉수: WBC↑(lymphocyte↑), ADA↑ 2) 치료: 항결핵제
악성	1) 흉수: 세포검사(+) 2) 치료: 암 치료 + 호흡곤란시 배액
Chylothorax	우윳빛, 흉수 TG > 110 mg/dL → 흉관 + octreotide + 영양 보충
Hemothorax	혈성, 흉수 Hct > 혈액 Hct → 흉관 (→ 색전술, 수술 고려)

오답 선지

• 항생제: Complicated parapneumonic effusion의 경우 항생제가 균이 상재하는 effusion까지 침투하기 어려울 수 있으므로 chest tube insertion을 이용한 mechanical drainage가 반드시 필요하다.

• 항결핵제: 본 증례는 pleural fluid ADA가 높지만, TB pleurisy의 경우 lymphocyte-dominant 양상의 WBC 증가를 보인다.

• 겉질제거술(decortication): Chest tube insertion에도 empyema 등이 호전이 없을 경우 수술적 decortication 및 drainage를 고려할 수 있다.

• 항결핵제 + 가슴관 삽입: 본 증례는 pleural fluid ADA가 높지만, TB pleurisy의 경우 lymphocyte-dominant 양상의 WBC 증가를 보인다.