임종평21-1 4교시, 71번 | 알렌의 서재

68번

[임종평21-1]

63세 남자가 어제부터 조금만 걸어도 숨이 찬다며 응급실에 왔다. 1개월 전부터 무거운 물건을 들거나 움직이면 숨이 차고, 체중이 2 kg 늘었다고 한다. 고혈압으로 약을 복용 중이다. 혈압 168/110 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 25회/분, 체온 36.8℃이다. 양쪽 아랫가슴에서 호흡음이 감소되고 거품소리가 들린다. 양쪽 다리에 오목부종이 있다. 가슴 X선 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가능성이 큰 진단명을 고르시오. (한 가지)

혈액: 백혈구 7,500/mm³, 단백질 5.8 g/dL, 젖산탈수소효소 650 U/L (참고치, 115~220), 포도당 90 mg/dL

가슴막삼출액: 백혈구 150/mm³ (중성구 30%, 림프구 70%), 단백질 1.7 g/dL, 젖산탈수소효소 160 U/L, 포도당 65 mg/dL, 아데노신탈아미노효소(ADA) 22 U/L, 암배아항원(CEA) 1.2 ng/mL (참고치, 0~5)

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CC	M/63, 호흡곤란(1d)
Hx	HTN
S/Sx	호흡곤란(1mo, 운동 시), 체중증가(2kg) V/S 168/110 112 25 36.8, 양쪽 아랫가슴 호흡음 감소 & rale, 양쪽 다리 pitting edema
Lab	Protein 5.8, LDH 650 Pleural fluid: Protein 1.7, LDH 160
Img	CXR: Bilateral pleural effusion, pulmonary edema
Etc

Imp: 심부전(heart failure, HF)

해설

Light’s criteria에 의하면 pleural effusion이 transudate에 의한 것으로, 보기 중 심부전에 의한 것일 가능성이 가장 높다.

• 63세 남자가 1일 전 악화된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 호흡곤란은 1개월 전부터 있었으며 2 kg의 체중증가가 동반되었다. 양쪽 다리 pitting edema와 pulmonary edema로 의심되는 청진 소견이 있는 것으로 보아 전신 fluid overload 상태가 있는 것을 추측할 수 있다.

• 호흡곤란의 원인 감별을 위해 촬영한 CXR상 bilateral pulmonary effusion이 관찰되어 thoracentesis를 시행, Light’s criteria를 이용해 분석한 결과 protein 5.8 - 1.7 = 4.1 > 3.1 g/dL이므로 transudate로 진단할 수 있다.

• Transudative pleural effusion의 주 원인은 HF, liver cirrhosis, nephrotic syndrome 등이 있는데, 보기 중에는 HF가 유일하다.

Tip

흉막 삼출 정리
분류/원인	Transudate: Light's criteria(-) → 심부전, 간경변, 신증후군 등 Exudate: Light's criteria(+)
임상양상	호흡곤란, 흉막성 통증(기침/심호흡에 악화) 호흡음 감소, 둔탁음
진단	1) CXR(+ decubitus) → CT, thoracentesis 2) Light's criteria: Exudate, transudate(심부전, 간경변, 신증후군 등) 구분
부폐렴성	1) 흉수: WBC↑(neutrophil↑), 그람염색/배양 양성 2) 치료: 항생제 + complicated시 흉관
결핵성	1) 흉수: WBC↑(lymphocyte↑), ADA↑ 2) 치료: 항결핵제
악성	1) 흉수: 세포검사(+) 2) 치료: 암 치료 + 호흡곤란시 배액
Chylothorax	우윳빛, 흉수 TG > 110 mg/dL → 흉관 + octreotide + 영양 보충
Hemothorax	혈성, 흉수 Hct > 혈액 Hct → 흉관 (→ 색전술, 수술 고려)