임종평20-2 3교시, 53번 | 알렌의 서재

72번

[임종평20-2]

51세 남자가 3일 전부터 오른쪽 가슴이 아파서 병원에 왔다. 1주일 전부터 기침, 누런 가래, 고열이 있었다. 가슴 통증은 숨을 들이쉴 때 심해졌다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 24회/분, 체온 39.2°C이다. 신체진찰에서 오른쪽 호흡음이 감소되어 있다. 가슴 X선 사진이다. 가슴막삼출액 검사 결과는 다음과 같다. 항생제 투여를 시작하였다. 추가 치료는?

백혈구 14,100/mm³(중성구 90%, 림프구 10%)

pH 7.02, 단백질 4.1 g/dL, 포도당 25 mg/dL, 젖산탈수소효소 1,100 U/L (참고치, <400), 아데노신탈아미노효소 65 U/L (참고치, <40), 암배아항원 1.4 ng/dL (참고치, <5)

정답률 85%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간40초

나의 풀이 시간0초

CC	M/51, 흉통(3d)
Hx
S/Sx	기침, 누런 가래, 고열(1wk) → 오른쪽 흉통(들숨 때 심해짐, 3d) V/S 100/60 102 24 39.2, 오른쪽 가슴 호흡음 감소
Lab	흉수: 호중구 ↑, pH < 7.2, glucose < 60, LDH ↑
Img	CXR: Rt. large amount of pleural effusion
Etc

Imp: 부폐렴성 흉막삼출(parapneumonic effusion)

해설

Thoracentesis상 neutrophil dominant하고 폐렴의 임상양상을 보이므로 parapneumonic effusion 진단 하, pH < 7.2, glucose < 40~60 mg/dL이므로 complicated 판단 하 가슴관을 삽입한다.

• 51세 남자가 3일 간 지속된 흉통으로 내원하였다.

• CXR상 Rt. pleural effusion이 확인된다. 1주일 전부터 기침, 누런가래, 고열이 있었고, 이후에 오른쪽 흉막성 흉통이 생겼으므로 부폐렴성 흉막삼출을 의심할 수 있다.

• 흉수 LDH가 증가했으므로 exudate이며(Light’s criteria), 흉수 pH < 7.2이고 glucose < 40~60mg/dL이므로 complicated parapneumonic effusion에 해당하여 흉관 삽입의 적응증이 된다.

Tip

• ADA가 40 U/L 이상이다 하더라도 바로 TB pleurisy로 진단해서는 안 된다. ADA는 parapneumonic effusion에서도 증가할 수 있기 때문에 우선 lymphocyte dominant인 것을 확인하고 ADA 수치를 확인해 TB pleurisy를 진단해야 한다.

흉막 삼출 정리
분류/원인	Transudate: Light's criteria(-) → 심부전, 간경변, 신증후군 등 Exudate: Light's criteria(+)
임상양상	호흡곤란, 흉막성 통증(기침/심호흡에 악화) 호흡음 감소, 둔탁음
진단	1) CXR(+ decubitus) → CT, thoracentesis 2) Light's criteria: Exudate, transudate(심부전, 간경변, 신증후군 등) 구분
부폐렴성	1) 흉수: WBC↑(neutrophil↑), 그람염색/배양 양성 2) 치료: 항생제 + complicated시 흉관
결핵성	1) 흉수: WBC↑(lymphocyte↑), ADA↑ 2) 치료: 항결핵제
악성	1) 흉수: 세포검사(+) 2) 치료: 암 치료 + 호흡곤란시 배액
Chylothorax	우윳빛, 흉수 TG > 110 mg/dL → 흉관 + octreotide + 영양 보충
Hemothorax	혈성, 흉수 Hct > 혈액 Hct → 흉관 (→ 색전술, 수술 고려)

오답 선지

• 가슴막 박피술(decortication), 가슴막 안에 섬유소용해제 투여: 부폐렴성 흉수에서 흉관 삽입 후 drainage가 원활하지 않을 때 고려한다.