임종평22-2 2교시, 55번 | 알렌의 서재

12번

[임종평22-2]

72세 남자가 인공호흡기 유지 상태에서 30분 전부터 얼굴이 파래지면서 경고음이 울렸다. 30분 전 체위 변경 후부터 최고 압력 알람(peak pressure alarm)이 울렸고 48 cmH₂O로 증가되었다. 최고 압력은 30분 전에는 25 cmH₂O였다. 30년 전 만성폐쇄폐질환으로 진단받아 흡입제를 사용 중이고, 10년 전 뇌출혈로 와상생활 중이다. 음주력은 없고 50갑·년의 흡연력이 있다. 키 180 cm, 몸무게 45 kg이다. 혈압 60/40 mmHg, 맥박 130회/분, 호흡 15회/분, 체온 36.8℃이다. 청진 시 오른쪽 가슴에서 호흡음이 감소하여 들린다. 검사는?

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CC	M/72, 청색증(30min)
Hx	COPD on inhaler (30y), brain hemorrhage (10y) → bed-ridden status On mechanical ventilator 30분 전: 체위 변경 후 peak pressure 25cmH₂O → 48cmH₂O 흡연: 50갑년
S/Sx	180cm/45kg V/S 60/40 130 15 36.8, 우측 가슴 호흡음 감소
Lab
Img
Etc

Imp: 긴장성 기흉(tension pneumothorax)

해설

기흉이 의심되므로 진단을 위해 CXR을 촬영해야 한다.

• 72세 남자에게 30분 전 청색증이 발생했다.

• 30분 전 환자의 체위변경 후 peak airway pressure가 갑자기 48 cmH₂O로 증가했다. 기계환기 도중 peak airway pressure가 증가하면 barotrauma로 이어질 수 있으며, barotrauma의 가장 흔한 합병증은 기흉이다. 기흉이 발생하면 폐가 팽창하기 더 어려워지므로 peak airway pressure가 더 증가하게 되는데, 이 또한 본 환자의 현재 ventilator monitor 상태와 맞아떨어진다.

• 급성 청색증과 함께 우측 호흡음의 감소가 확인되므로 기흉이 매우 유력하며, V/S이 불안정하므로 긴장성 기흉이 의심된다. 특히 양압환기를 적용하고 있는 환자는 pleural space로 공기가 지속적으로 불어넣어지기 때문에, 작은 기흉도 쉽게 긴장성 기흉으로 이행될 수 있다.

• 본 환자처럼 긴 흡연력으로 인해 COPD가 있을 경우 기흉의 위험도가 높아지며, 180cm/45kg의 키 크고 마른 체형 또한 기흉의 위험도를 높인다.

• 기흉을 진단하기 위해서는 CXR 촬영을 통해 pleural line 등을 확인하는 것이 중요하며, 심한 긴장성 기흉의 경우 pulmonary vascular marking의 전반적 소실과 tracheal deviation을 확인해야 한다.

오답 선지

• 심장초음파: MI 등으로 인한 급성 심부전 등 심장 원인에 의해 급성 청색증이 발생할 수 있으나, 본 증례와는 거리가 멀다.

• 동맥혈기체분석: ABGA는 현재 환자의 기체 교환 상태 등에 대한 다양한 정보를 전달해줄 수 있으나, 본 증례는 최대한 빨리 CXR을 촬영해 긴장성 기흉을 확인하고 바늘 감압을 시행하는 것이 중요하므로 ABGA에 의해 CXR이 지체되어서는 안된다.

• 가슴 컴퓨터단층촬영: 기흉의 확인에는 CXR로도 충분한 경우가 많으며 CT는 불필요하다. 본 증례의 급성 청색증의 원인이 폐색전증(PTE)이라면 조영제를 사용한 가슴 CT를 반드시 고려해야 한다. 물론 환자가 장기간 bed rest 중이며 체위 변경을 통해 기존에 있던 DVT의 embolization이 발생했을 가능성을 배제할 수는 없지만, PTE가 즉각적인 peak airway pressure의 증가 및 호흡음의 감소로 이어진다고 보기는 어려우므로 기흉에 대한 평가가 가장 시급하다.

• D-이합체(dimer) 검사: 급성 청색증의 원인으로 폐색전증이 의심될 경우 중요할 수 있으나, PTE의 진단에 D-dimer가 필수적인 것도 아닐 뿐더러 본 증례는 PTE보다는 긴장성 기흉이 비교적 명확히 의심되는 상황이므로 부적절하다.