임종평22-2 3교시, 44번 | 알렌의 서재

34번

[임종평22-2]

62세 남자가 3일 전부터 머리가 아프고 어지러워서 병원에 왔다. 20갑·년의 흡연자이다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.0℃이다. 좌측 쇄골상부에서 멍울이 만져진다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 컴퓨터단층촬영 사진과 양전자방출단층촬영 사진이다. 치료는?

혈액: 혈액요소질소/크레아티닌 10/0.7 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 120/4.8/89 meq/L

오스몰랄농도 247 mOsmol/kg H₂O

소변: Na⁺ 90 meq/L

오스몰랄농도 475 mOsmol/kg H₂O

정답률 50%

누적 풀이 횟수 1,400+

평균 풀이 시간56초

나의 풀이 시간0초

CC	M/62, 두통/어지러움(3d)
Hx	흡연: 20갑년
S/Sx	V/S 120/80 78 20 36.0, Lt. supraclavicular mass(+)
Lab	Na⁺/K⁺/Cl^- 120/4.8/89, Osm 247 U/A: Na⁺ 90, Osm 475
Img	CT: Lung mass invading central airway PET: High signal on the lung mass including trachea & Lt. bronchus
Etc

Imp: 항이뇨호르몬 부적절 분비 증후군(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone, SIADH), 폐 소세포암(small cell lung cancer, SCLC)

해설

SCLC의 paraneoplastic syndrome에 의해 SIADH가 발생했고, mild~moderate 신경학적 증상과 심한 hypoNa가 있으므로 3% saline으로 교정한다.

• 62세 남자가 3일 전 시작된 두통 및 어지러움을 주호소로 내원했다.

• Lt. supraclavicular mass 외에는 별다른 증상/징후가 없어 추정진단을 잡기 어려우나, lab상 Na⁺ 120으로 severe hypoNa가 확인된다. Severe hypoNa가 있을 경우 cerebral edema로 인해 두통, 어지러움 등 경한 신경학적 증상부터 coma, brain herniation 등 심각한 합병증까지 가능하다.

• HypoNa의 원인을 평가할 때는

1) pseudohypoNa 배제

2) urine Osm 평가 후 ADH 과분비 여부 확인

3) urine Na⁺와 volume status에 따라 ADH 과분비 원인을 분류해야 한다.

• Glucose 수치가 주어지지 않아 effective osmolality를 계산할 수 없어 pseudohypoNa를 배제할 수는 없지만, 환자의 전반적 상태를 고려하면 pseudohypoNa의 가능성은 낮다.

• Urine osmolality가 475로 매우 높으므로(> 400) 소변의 고농축, 즉 ADH의 과분비가 있음을 추정할 수 있다.

• 본 환자는 hypovolemia나 hypervolemia에 대한 언급이 없으므로 euvolemic 상태로 가정할 수 있고, U_Na = 90 > 20이므로 SIADH, adrenal insufficiency, hypothyroidism 등을 고려해야 한다.

• CT상 central airway 근처에 lung mass가 확인되며, 20갑년의 흡연력과 PET의 high uptake, Lt. supraclavicular mass(LN metastasis로 추정)가 있으므로 폐암으로 볼 수 있다. 폐암 중 central airway 주변에 발생하는 SCLC는 paraneoplastic syndrome으로 ADH를 과분비해 SIADH를 일으킬 수 있다.

• SIADH의 치료는 water restriction 및 3% saline을 통한 hypoNa의 교정이다.

Tip

• 저나트륨혈증의 원인

오답 선지

• 만니톨(mannitol): Serum osmolality를 증가시켜 cerebral edema를 해소하는 데 사용된다. 본 증례에서 mannitol을 투여할 경우 일시적으로 cerebral edema가 해소될 지도 모르나, intracellular fluid에서 혈액으로 물이 이동하면서 결국 혈액 내 free water는 더 많아지고, hypoNa는 심화될 것이다.

• 톨밥탄(tolvaptan): ADH antagonist 기전을 가진 PO 약제로 SIADH의 치료에 사용되기도 하지만, 우선 fluid restriction 및 3% saline 투여를 시도한 후 호전이 없으면 투여하는 것이 일반적이다.

• 바소프레신(vasopressin): 신장에서 물을 재흡수하게 하는 역할이므로 hypoNa를 악화시킬 것이다.

• 0.9% 식염수: 본 증례처럼 urine osmolality가 매우 높은 상황에서는 isotonic saline은 오히려 hypoNa를 악화시킨다. 혈액 내 Na⁺는 blood volume에 반응하는 aldosterone 및 atrial natriuretic peptide(ANP)에 의해 관리되며, 반면 혈액 내 water는 osmolality에 반응하는 ADH에 의해 관리된다. 본 증례는 euvolemia 상태이며 RAAS pathway의 기능은 정상이므로, N/S로 추가 투여된 Na⁺는 전부 소변으로 배설될 것이다. 반면에 ADH는 항시 분비되므로 일부의 free water만 배설되므로 오히려 N/S 투여로 hypoNa가 악화될 것이다.

<이의신청>

A) 신경학적 증상이 있어, 경구제제 보다는 IV 제제가 더 안전하고 경제적이며 효율적입니다. 또한, 톨밥탄 처방이 거의 모든 병원에서 가능한 것은 아니기에 적정 진료 수준으로 볼 때 1차 치료제로 여겨지기는 어렵습니다. Chronic hyponatremia가 있고, 퇴원 등의 이유로 경구제제인 톨밥탄을 처방할 수는 있겠습니다. 따라서, 톨밥탄 사용이 가능성이 있으나, 가장 최선의 답을 고르는 A형 문항의 원칙에 의거할 때 정답은 3% 식염수입니다.

참고로, 우리나라의 톨밥탄 사용 지침은 아래와 같습니다.(고시 제2022-250호)

투여대상: 심부전, 항이뇨호르몬 분비 이상 증후군(SIADH) 환자에서 임상적으로 유의한 고혈량성(hypervolemic) 또는 정상혈량성(euvolemic)인 저나트륨혈증의 치료로서, 기존 치료(수분제한, 고장성 생리식염수 또는 이뇨제 투여 등)를 할 수 없거나 반응하지 않는 혈청 나트륨 농도가 125mEq/L 미만인 경우