임종평23-1 4교시, 78번 | 알렌의 서재

83번

[임종평23-1]

78세 남자가 머리가 아프다고 병원에 왔다. 2개월 전 화장실에서 미끄러지면서 머리를 바닥에 부딪혀 응급실을 방문했는데 뇌 컴퓨터단층촬영 결과 이상은 없었다고 한다. 이후 조금씩 머리가 아프다가 약 1개월 전부터는 거의 매일 머리가 아파서 진통제를 자주 복용했다고 한다. 머리 전체가 지끈거리고 심할 때는 구역감도 있었다. 1주일 전부터 엉뚱한 말을 가끔하고 걸을 때 중심이 잘 잡히지 않아 비틀거리는 경우도 있다고 한다. 고혈압과 당뇨병의 과거력이 있다. 혈압 139/88 mmHg, 맥박 71회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5℃이다. 신경계 진찰에서 시간 지남력이 저하되고 근력은 정상이나 보행 시 속도가 느리고 발을 끈다. 진단은?

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CC	M/78, 두통
Hx	2개월 전: 낙상 및 두부외상 → ER → brain CT상 이상 없음 HTN, DM
S/Sx	간헐적 두통 → 지속적 두통, 오심 엉뚱한 말을 함, 보행실조 V/S 139/88 71 16 36.5, T/P/P(-/+/+), motor intact, slow/dragging gait
Lab
Img
Etc

Imp: R/O 만성 경막하출혈(subdural hemorrhage, SDH)

해설

외상력, 만성적 두통, 신경학적 증상으로 보아 보기 중 chronic SDH의 가능성이 가장 높다.

• 78세 남자가 두통을 주호소로 내원했다.

• 2개월 전 낙상으로 인해 머리를 다쳤으나 당시 brain CT상 이상소견은 없었다. 이후 간헐적으로 두통이 있었으며, 점점 심해지는 양상을 보인다. 따라서 해당 외상과의 연관성을 고려해야 하다.

• Focal neurological deficit은 확인되지 않으나, disorientation과 ataxia가 확인된다. 따라서 두통이 단순 primary headache 또는 뇌진탕(cerebral concussion)에 의한 일시적 증상이 아니라 trauma에 의한 기질적 이상이 실제로 있는 것으로 보인다.

• Brain CT를 재촬영해야 정확히 진단할 수 있으나, 임상적으로 볼 때 보기 중 chronic SDH의 가능성이 가장 높다. 외상 당시에 뇌출혈이 확인되지 않더라도 지연성으로 출혈이 서서히 발생할 수 있으며, hematoma의 크기가 충분히 커진다면 본 환자처럼 신경학적 증상이 나타날 수 있다.

오답 선지

• 혈관성치매(vascular dementia): 주로 cerebral microinfarction에 의한 인지기능 저하를 일컫는다. 본 증례는 외상에 의한 인지기능 저하가 의심되므로 혈관성치매로 보기에는 어렵다.

• 정상뇌압수두증(normal pressure hydrocephalus, NPH): 보행장애, 요실금, 인지기능저하를 triad로 갖는 질환으로, 뇌 안의 CSF가 들어있는 ventricle의 크기가 증가해 발생한다. 본 증례는 brain CT를 촬영하지 않아 인지기능저하와 보행장애가 NPH에 의한 것이 아니라고 배제할 수 없으나, 외상 이후 악화되는 임상경과를 볼 때 chronic SDH가 더 가능성이 높다.

• 뇌진탕후 증후군(post-concussion syndrome): 두부외상 후 뇌진탕이 발생하고, 이에 의해 지속적으로 두통, 어지러움, 오심 등 증상이 나타나는 것을 일컫는다. 본 증례는 ataxia와 disorientation 등 명백한 신경학적 증상이 만성적으로 있으며, 두통이 점점 악화되는 양상을 보이므로 post-concussion syndrome으로 보기에는 어렵다.

• 고혈압성 뇌내출혈(hypertensive intracerebral hemorrhage): 본 증례는 HTN 과거력이 있어 ICH 발생 가능성이 없는 것은 아니지만, 외상 이후 증상들이 발생했다는 점으로 보아 hypertensive ICH보다는 chronic SDH의 가능성이 더 높아 보인다.