임종평24-1 2교시, 36번 | 알렌의 서재

31번

[임종평24-1]

73세 남자가 1개월 전부터 오른 눈으로 볼 때 선이 휘어져 보이고 검게 보이는 부분이 나타난다며 병원에 왔다. 30갑·년의 흡연자이다. 5년 전 두 눈 모두 백내장 수술을 받았다. 그 외 특별한 병력은 없다. 시력 검사 결과 오른 눈 시력 0.1, 왼 눈 시력 0.8, 안압 양안 모두 15 mmHg이다. 안저 사진 및 빛간섭단층촬영 검사 결과이다. 진단은?

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CC	M/73, 시각 이상(1m)
Hx	5년 전: s/p 양측 백내장 수술 흡연(30갑년)
S/Sx	우측 중심성 암점, 변형시증
Lab
Img
Etc	시력검사: 우안 0.1, 좌안 0.8 안압검사: 우안 15mmHg, 좌안 15mmHg (양안 정상) OCT: Drusen accumulation in sub-RPE(retinal pigment epithelium) space Fundoscopy: 우안 drusen, macular atrophy/exudates

Imp: 나이관련 황반변성(age-related macular degeneration, AMD), 삼출성(wet, exudative)

해설

변형시증 및 중심성 암점을 보이는 고령의 환자로 안저검사상 drusen을 확인할 수 있어 나이관련황반변성으로 진단할 수 있다.

• 73세 남자가 1개월 전 시작된 우측의 시각 이상을 주호소로 내원하였다.

• 우측으로 볼 때 선이 휘어져 보이는 변형시증(metamorphopsia), 중심부가 검게 나타나는 중심성 암점(scotoma)이 있다.

• 시력검사 상 우안의 시력이 눈에 띄게 감소해있으며 안저검사 상 황반의 atrophy를 확인할 수 있고 황반 부근의 노란 점으로 보이는 다수의 drusen을 볼 수 있고 혈관 인근에 어둡게 보이는 exudate를 확인할 수 있다. 또한, OCT에서도 retinal pigment epithelium(RPE)과 bruch's membrane 사이에 다수의 drusen을 확인할 수 있어 AMD의 전형적인 소견을 보이고 있다.

• 환자가 73세의 고령환자이며, 30갑년의 흡연력이 있다는 점을 고려했을 때 RPE의 oxidative stress가 많아져 AMD의 risk factor에 속하며 변형시증과 중심성 암점은 또한 AMD의 전형적인 임상상이다.

Tip

• 황반변성에서 나타나는 drusen 소견은 고령과 흡연 등에 따른 retinal pigment epithelium(RPE)의 산화성 손상 증가로 RPE와 Bruch's membrane 사이에 노란색 축적물인 drusen이 형성된다. Drusen이 과도하게 생성될 시 complement pathway에 의한 염증이 유발되어 RPE층이 파괴됨에 따라 atrophy가 발생하게 되며 VEGF 인자의 분비로 choroidal vessel이 새로 생겨나 wet AMD로 이어지게 된다. 자세한 설명은 다음 링크를 참고

오답 선지

• 망막박리(retinal detachment, RD): 중심부가 검게 나타나는 황반변성과 달리 망막박리는 시야결손이주변부에서 시작하여 중심부로 퍼져나가며 커튼 및 검은 장막이 쳐진듯한 양상을 보인다. 안저검사 상에서도 실제로 망막의 일부가 떨어져 나온 모습을 확인할 수 있다.

• 황반원공(macular hole): 황반에 구멍이 생기며 안저검사와 OCT 상으로 구멍을 직접적으로 확인할 수 있다. 본 증례의 안저검사와 OCT 상으로는 황반에 발생한 구멍을 확인할 수 없다.

• 낭포황반부종(cystoid macular edema): 낭포황반부종은 특징적으로 황반의 꽃잎모양(petaloid)의 leakage를 확인할 수 있으며 OCT 상에서 저명한 cyst를 확인할 수 있으나 본 증례의 OCT에서는 경계가 명확한 cyst를 확인할 수 없다.

• 망막정맥폐쇄(retinal vein occlusion): 망막정맥폐쇄는 안저검사 상 paint brush 형태의 다발성 망막출혈을 확인할 수 있으며, 본 증례에서 나타난 drusen을 설명하지 못하므로 적절하지 않다.