21번
[임종평22-2]
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50세 여자가 1주일 전부터 기침할 때 피가 나와서 병원에 왔다. 기침을 할 때마다 손톱 크기 만큼의 핏덩이가 나온다고 한다. 비흡연자이며 복용 중인 약물은 없다. 혈압 140/80 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.5℃이다. 가슴청진에서 호흡음은 정상이다. 가래검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 초치료에 포함해야 하는 약물은?
항산균 도말 검사 2+
엑스퍼트 결핵/리팜핀 검사(Xpert MTB/RIF) 양성/양성
정답률 47%
누적 풀이 횟수 1,500+
평균 풀이 시간34초
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나의 풀이 시간0초
CC | F/50, 객혈(1w) |
Hx | |
S/Sx | 객혈: 손톱 크기 V/S 140/80 90 24 36.5 |
Lab | |
Img | CXR: RMLF infiltrates |
Etc | AFB smear (2+), Xpert MTB/RIF (+/+) |
Imp: 리팜핀 내성 결핵(rifampin-resistant tuberculosis, RR-TB)
해설
Quinolone 내성 여부가 확인되지 않았으나, rifampin 내성 TB에 대한 regimen 중 levofloxacin이 포함될 가능성이 매우 높다.
• 50세 여자가 1주 전 시작된 객혈을 주호소로 내원했다.
• CXR상 Rt. middle lung field에 약간의 infiltration이 관찰된다. 다양한 질환들이 위 양상을 보일 수 있으나, 현재 AFB smear에서 양성, TB Xpert 검사에서 양성이 확인되어 TB로 진단할 수 있다.
• Xpert 검사에서 rifampin 내성이 확인되었다. 일반적인 TB는 2HR(E)Z + 4HR(E) 조합으로 치료하지만, rifampin 내성이 있는 TB의 경우 전혀 다른 regimen을 사용해야 한다.
• RR-TB의 regimen은 quinolone 감수성 여부에 따라 regimen이 달라진다. Quinolone 감수성이 있는 환자라면 bedaquiline + pretomanid + linezolid + moxifloxacin을 6개월 사용하거나, pyrazinamide + delamanid + linezolid + levofloxacin을 9개월 사용하거나, 이것이 불가능할 경우 여기에 자세히 서술되어 있는 기타 regimen을 사용하게 된다.
• 본 환자는 quinolone 감수성 여부가 주어지지 않았으므로 levofloxacin을 사용할 수 있는지 알 수 없다. 일반적인 RR-TB의 1st line regimen 중 보기 중 유일하게 포함되어 있는 약제는 levofloxacin이므로 가장 적절한 정답이라고 할 수 있다.
Tip
• 결핵 치료 regimen
• 본 문제가 출제될 2022년에는 RR-TB에 대한 국내 TB guideline이 다소 달랐다. 두 가지 regimen 중 하나를 선택할 수 있었는데, 첫 번째 regimen은 초치료로 levo-/moxifloxacin + bedaquiline + linezolid + (clofazimine or cycloserine or terizidone)를 사용했으며, 두 번째 regimen은 bedaquiline + levo-/moxifloxacin + ethionamide + clofazimine + isoniazid + ethambutol + pyrazinamide을 사용했다. 따라서 어느 regimen을 선택하든 levofloxacin을 초치료에 포함시킬 수 있어 문제에 대한 논란이 다소 적었을 것으로 보인다.
• 또한, 본 문제의 의도는 '학생들이 약제내성결핵의 regimen을 알고 있는가'보다는 '학생들이 fluoroquinolone이 약제내성결핵 regimen의 주요 부분인 점을 알고 있는가'를 확인하고자 했던 것으로 추측된다. 1차의료 상황에서는 임상양상과 CXR만 보고 폐렴을 진단하는 경우가 흔한데, RR/MDR/XDR-TB 환자를 일반 폐렴으로 오진하고 fluoroquinolone을 투여하면 결핵균이 fluoroquinolone 내성을 획득할 가능성이 높아진다. 따라서 임상양상이 폐렴 같아도 CXR/CT상 cavitation이 보이는 등 폐결핵을 배제하지 못할 경우, fluoroquinolone보다는 β-lactam 등 다른 항생제를 투여하는 것이 적절하다. 학생들이 약제내성결핵의 regimen을 외우는 것은 사실상 불가능하며 무의미하므로, 위 임상상황에 대한 경각심을 불러일으키는 차원에서 출제된 문제로 추측된다.
오답 선지
• 리팜핀(rifampin): 본 증례는 rifampin 내성이 있는 TB이므로 당연히 rifampin을 사용할 수 없다.
• 아미카신(amikacin): 주사 형태로 사용할 수 있는 aminoglycoside로, 항균력은 좋으나 주사제의 불편함 및 amikacin 자체의 독성(특히 nephrotoxicity) 때문에 최근에는 잘 사용되지 않는다. RR/MDR/XDR-TB의 치료에서 1st line 치료가 불가할 경우 고려할 수 있는 장기 요법에서도 class C에 해당하는 약물로, 약제 선택에 있어 우선순위가 매우 밀린다.
• 에탐부톨(ethambutol): RR/MDR/XDR-TB의 치료에서 1st line 치료가 불가할 경우 고려할 수 있는 장기 요법에서 포함될 수도 있고, 아닐 수도 있다.
• 이소니아지드(isoniazid): RR/MDR/XDR-TB의 치료에서 1st line 치료가 불가할 경우 고려할 수 있는 장기 요법에서 포함될 수도 있고, 아닐 수도 있다.
관련 이론
• 폐결핵
Reference
• Harrison 21e, pp.1357-1382