임종평22-1 2교시, 56번 | 알렌의 서재

27번

[임종평22-1]

70세 남자가 7일 전부터 목에서 피가 나온다고 병원에 왔다. 2개월 전부터 기침과 가래가 동반되었다. 20년 전 폐결핵으로 치료를 받았다. 40갑·년의 흡연력이 있다. 혈압 127/72 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 가슴 청진에서 심음과 호흡음은 정상이다. 1년 전 가슴 X선사진과 오늘 촬영한 가슴 X선사진이다. 다음 검사는?

정답률 68%

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CC	M/70, 객혈(7d)
Hx	20년 전: 폐결핵 흡연: 40갑년
S/Sx	기침/가래(2m) V/S 127/72 72 20 36.5
Lab
Img	1년 전 CXR: RUL subpleural mass 현재 CXR: Enlarged RUL subpleural mass
Etc

Imp: 폐암(lung cancer)

DDx: 폐결핵(pulmonary TB), 아스페르길루스종(Aspergilloma)

해설

고령, 긴 흡연력, 호흡기 증상, CXR상 enlarged mass 소견으로 보아 폐암이 가장 의심되므로 흉부 CT를 시행한다.

• 70세 남자가 7일 전 시작된 객혈을 주호소로 내원했다.

• 지문에 객혈의 양에 대한 언급이 없으므로 대량 객혈이 아니라고 가정할 수 있다. 기침, 가래 등 호흡기 증상이 2개월 전부터 있었으므로 객혈을 일으킬 수 있는 다양한 호흡기 질환을 생각해야 하며, 따라서 CXR을 촬영했다.

• CXR상 이전에도 보이던 RUL mass가 1년 사이에 2배 정도 커졌다. 환자가 70세로 고령이고 40갑년의 긴 흡연력이 있으므로 폐암을 우선적으로 고려할 수 있다. 기침, 가래, 객혈은 폐암의 흔한 증상이다.

Tip

• 본 환자는 폐결핵 과거력이 있으므로 결핵의 재발을 완전히 배제할 수는 없으며, 이전 결핵으로 인해 생성된 동공에 Aspergilloma가 생겨서 객혈을 일으켰을 가능성도 있다. Aspergilloma 또한 흉부 CT로 진단한다(Air crescent-sign).

폐암 정리
위험인자	• 흡연, 석면/니켈/비소, 전리방사선/라돈 • 기저 폐질환: COPD, 폐결핵
임상양상	• 무증상 • 기침, 객혈, 호흡곤란, 흉통 • 체중감소, 목 덩이, 국소적 천명음 등
검사소견	• CXR/CT상 mass, nodule, cavitation, 무기폐 등
진단	• 기관지내시경 조직검사: Central lesion • 경피적 조직검사: Peripheral lesion
SPN에 대한 접근	• 즉각적 추가 검사 불필요 - 크기 변화 없음 - Complete/central/lamellar/popcorn calcification

오답 선지

• 폐 초음파: 응급한 상황에서 기흉, 폐렴, 폐부종 등을 확인하기 위해 사용할 수 있으나, 폐암의 정확한 평가에 사용하기에는 진단적 가치가 낮다.

• 기관지내시경: 본 증례의 경우 국소 천명음 등의 bronchial mass 또는 invasion이 의심되는 상황은 아니며, CXR상 병변도 central보다는 peripheral하게 자리하고 있기 때문에 기관지내시경의 효용도가 떨어진다.

• 가래 항산균 도말, 배양검사: 본 증례의 경우 폐결핵의 재발 가능성을 완전히 배제할 수는 없으나, 1년 전에도 mass가 있었던 점과 결핵의 기타 증상(피로, 야간 발한, 체중감소 등)이 없으므로 폐암에 대한 평가가 더 우선되어야 한다.

• 양전자방출단층촬영(PET-CT): 폐암의 원격 전이 여부를 확인하기 위해 시행하는 검사로, 본 환자의 경우 우선 CT를 통해 해당 mass에 대한 평가가 어느 정도 완료된 이후 시행하는 것이 적절하다.