임종평19-1 1교시, 48번 | 알렌의 서재

47번

[임종평19-1]

61세 여자가 2일 전부터 기침할 때 피가 나온다며 병원에 왔다. 10일 전부터 발열, 기침, 호흡 곤란이 시작되었고, 점차 심해진다고 한다. 기침을 할 때마다 한 번에 5mL 정도 피가 나오고, 가래는 나오지 않는다. 비흡연자였으며 다른 질병은 진단받은 적이 없다. 가정주부이며, 최근에 이마에 필러를 이용한 시술을 받았다고 한다. 혈압 100/60mmHg, 맥박 144회/분, 호흡 32회/분, 체온 37.5℃이다. 청진에서 전체 폐에 걸쳐 거품소리가 들린다. 혈액검사는 결과는 다음과 같다. 가슴 X선 사진이다. 치료는?

정맥혈 : 백혈구 8,800/mm³, 혈색소 8.5g/dL, 혈소판 378,000/mm³, 젖산탈수소효소 416U/L, 프로트롬빈시간(INR) 1.33

동맥혈가스(대기호흡) : pH 7.46, PaCO₂ 36mmHg, PaO₂ 46mmHg, HCO₃^- 25.6mEq/L, SaO₂ 84%

소변 : pH 7.0, 단백질(-), 백혈구 0~1/고배율시야, 적혈구 0~1/고배율시야

정답률 66%

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CC	F/61, 객혈 (2d)
Hx	비흡연자, 최근 이마 필러 수술
S/Sx	10일 전부터 발열, 기침, 호흡곤란, 2일 전부터 객혈 V/S 100/60 144 32 37.5, 폐 전체적인 수포음
Lab	혈색소↓ LDH↑ ABGA: 호흡성 알칼리증, PaO₂ 46 mmHg, SaO₂ 84%
Img	CXR: Bilateral diffuse opacities
Etc

Imp: 급성 호흡부전(acute respiratory failure), 미만성 폐포 출혈(diffuse alveolar hemorrhage, DAH)

해설

DAH로 인한 급성 호흡부전이 의심되므로 hypoxemia 회복을 위한 기관삽관 및 산소 투여가 가장 적절한 처치다.

• 61세 여성이 2일 전부터 지속된 객혈로 내원하였다.

• 10일 전에 갑작스럽게 발열, 기침, 호흡곤란이 생겼다. CXR에서 bilateral diffuse opacity 소견이 있으며 폐에서 전체적으로 수포음이 들리므로 우선적으로 중증 호흡기 질환을 고려할 수 있다. ABGA상 PaCO₂ 증가 및 respiratory acidosis는 확인되지 않으나, PaO₂와 SaO₂가 매우 낮은 hypoxemia가 확인된다. 급성 호흡부전으로 볼 수 있으며, 그 중 hypoxemia가 주된 양상인 type I 호흡부전이 의심된다.

• Hypoxemia를 교정하기 위해 산소 투여가 시급하다. 또한, hypoxemia의 정도가 단순 O₂ 투여로 해결될 정도인지는 의문이며, 아직은 환자의 호흡근이 기능하고 있으나 현재 RR이 32로 매우 빠르고 HR도 140 이상으로 매우 빠르므로, 호흡곤란으로 인한 distress가 심각함을 추정할 수 있다. 이를 방치할 경우 호흡근이 피로(fatigue)에 빠지게 될 수 있으며, 현재 hypoxemia가 심해 호흡근에 전달되는 산소가 평소보다 부족할 것까지 생각한다면 호흡근 피로가 임박했다고 볼 수도 있다. 호흡근 피로가 발생하면 hypercapnia, respiratory acidosis, 심정지가 빠르게 진행될 수도 있다.

• 따라서 hypoxemia를 개선하고, 호흡근을 쉬게 해주기 위해 단순 산소투여가 아니라 기관삽관까지 필요할 수 있다고 볼 수 있다.

Tip

• 현재 기침할 때마다 5 mL 정도의 객혈이 발생하고 있고, Hb 8점대의 anemia가 있으며, CXR에서 확인되는 bilateral diffuse opacities는 폐 전반에서 출혈이 동시에 발생하는 DAH일 가능성이 높아 보인다. DAH를 정확히 진단하기 위해서는 기관지내시경을 통해 bronchoalveolar lavage(BAL)를 시행해 지속적으로 더 혈성으로 변하는 검체를 확인하는 것이지만, 현재는 주어지지 않았다. DAH의 흔한 원인 중 anti-GBM disease와 같이 폐와 신장의 모세혈관을 동시에 침범하는 질환들(pulmonary-renal syndrome이라고도 함)이 있는데, 현재 U/A상 hematuria가 없으므로 가능성은 낮다.

• 이마 필러의 성분인 히알루론산에 의해 diffuse alveolar hemorrhage가 발생했다는 매우 드문 case study들이 존재한다.

• 객혈의 양이 정확히 주어지지는 않았다. 기침을 할 때마다 5 mL가 나온다면 대량 객혈일 가능성이 있어 보인다. 하지만 대량 객혈이라고 하더라도 객혈의 위치가 국소적이지 않고 폐 전반에 있기 때문에 기관지동맥색전술, 기관지내시경, 수술 등은 큰 효과가 있다고 보기 어렵다. PLT 및 PT가 정상이므로 당장 교정 가능한 출혈 경향성에 의해 객혈이 발생하는 것도 아니다. 따라서 DAH의 원인을 명확히 규명하고 원인 질환을 치료하기 전까지, 환자의 V/S 및 호흡 상태를 보전하는 것이 중요하다.

• 호흡곤란이 발생한지 1주가 넘었으므로 ARDS의 Berlin definition을 정확히 만족하지는 않지만, 사실상 ARDS에 준해서 치료해도 무방할 것으로 보인다. 현재 Berlin definition 그대로 PEEP/CPAP를 적용하지는 않은 상태이지만, PaO₂/FiO₂ = 230 mmHg이므로 mild ARDS로 보아도 큰 이상은 없을 것이다.

오답 선지

• 승압제: 현재 SBP 100, mean arterial pressure(MAP) 73으로, 혈압을 올리기 위한 승압제가 당장 필요하지는 않다. 물론 기관삽관 및 양압환기를 시행하면 저혈압이 발생할 수는 있기 때문에 승압제 투여를 준비하기는 해야 할 것이다.

• 전폐세척술(whole lung lavage): 주로 pulmonary alveolar proteinosis, acute silicosis 등 surfactant fluid에 문제가 생기는 질환에 시행하는 시술로, 전신마취 후 폐에 한쪽씩 기관삽관 후 BAL과 같은 대량의 세척술을 시행한다.

• 농축적혈구 수혈: 현재 Hb 8.5 g/dL로 anemia가 있으나, Hb > 7.0 g/dL이므로 pRBC 수혈의 적응증에는 해당하지 않는다.

• 기관지동맥 색전술(bronchial artery embolization, BAE): 거의 모든 대량 객혈의 치료의 1^st line이지만, 본 증례는 대량 객혈인지 명확하지 않으며(물론 CXR을 보면 대량 객혈로 보아도 무방할 가능성이 높다), 특정 bronchial artery를 막아 출혈을 멈출 수 있는 것이 아니라 폐 전반에서 출혈이 발생하고 있으므로 BAE는 무의미할 가능성이 높다.