임종평23-1 2교시, 36번 | 알렌의 서재

55번

[임종평23-1]

87세 남자가 2개월 전부터 가래에서 피가 나와서 병원에 왔다. 3개월 전부터 기침을 하고 기침할 때마다 가슴이 아프면서 식은땀이 났다고 한다. 60갑·년의 흡연력이 있다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 오른쪽 아랫가슴에서 호흡음이 감소되고 타진에서 둔탁음이 들린다. 가슴 컴퓨터단층촬영 사진과 기관지내시경술 사진이다. 진단은?

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CC	M/87, 객혈(2m)
Hx	흡연: 60갑년
S/Sx	기침/흉통/발한(3m) V/S 120/70 96 20 36.5, RLLF decreased LS & dull percussion
Lab
Img	CT: Mass invading both lung parenchyma, mediastinum, Rt. main bronchus and possibly descending thoracic aorta, with Rt. pleural effusion
Etc	Bronchoscopy: Mass protruding inside bronchial lumen

Imp: 폐암(lung cancer)

해설

CT 및 bronchoscopy 결과와 환자의 흡연력을 조합했을 때 폐암이 가장 의심된다.

• 87세 남자가 2개월 전 시작된 객혈을 주호소로 내원했다.

• 3개월 전부터 기침, 흉막성 흉통이 있었으므로 호흡기 질환이 의심된다. 우측 폐하부에 호흡음 감소 및 둔탁한 타진음이 확인되므로 해당 부위에 pleural effusion 또는 atelectasis가 동반되었음을 추정할 수 있다.

• CT상 양쪽 폐 parenchyme과 mediastinum을 침범한 큰 mass가 확인된다. Rt. main bronchus의 lumen 거의 전체를 침범한 것을 볼 수 있으며, 주위 pulmonary/bronchial vessel과 descending thoracic aorta의 침범도 의심된다. 환자의 고령과 오랜 흡연력, 상기 임상양상을 고려할 때 폐암, 특히 squamous cell carcinoma 또는 SCLC가 가장 의심된다. CT상 확인되는 Rt. pleural effusion은 malignant origin일 가능성이 높아 보인다.

• Central area에 분포한 폐암의 진단은 bronchoscopy 및 biopsy를 통해 이루어지게 된다. Bronchoscopy상 lumen 안쪽으로 저명하게 protrusion된 mass가 확인된다. 병리학적 확인이 필요하겠지만, 폐암이 매우 강력히 의심되는 상황이다.

Tip

폐암 정리
위험인자	• 흡연, 석면/니켈/비소, 전리방사선/라돈 • 기저 폐질환: COPD, 폐결핵
임상양상	• 무증상 • 기침, 객혈, 호흡곤란, 흉통 • 체중감소, 목 덩이, 국소적 천명음 등
검사소견	• CXR/CT상 mass, nodule, cavitation, 무기폐 등
진단	• 기관지내시경 조직검사: Central lesion • 경피적 조직검사: Peripheral lesion
SPN에 대한 접근	• 즉각적 추가 검사 불필요 - 크기 변화 없음 - Complete/central/lamellar/popcorn calcification

오답 선지

• 기관지결핵(endobronchial tuberculosis): 본 증례처럼 객혈, 기침, 발한, pleural effusion, bronchial obstruction을 일으킬 수 있으나, 본 증례처럼 폐실질과 종격동을 아우르는 큰 mass를 이루지는 못한다.

• 사코이드증(sarcoidosis): Hilar lymphadenopathy는 일으킬 수 있으나, 본 증례처럼 폐실질과 종격동을 아우르는 큰 mass를 이루지는 못한다.

• 공기물가슴증(hydropneumothorax): 폐암의 pleural invasion이 심화될 경우 pneumothorax까지 동반될 수 있으며 본 증례의 CT가 air/lung window로 보이지 않아 완전히 배제할 수는 없으나, hydropneumothorax가 있다 하더라도 원인 질환은 폐암임이 명확하다.

• 아스페르길루스종(aspergilloma): TB 등 cavitary lesion에 대한 sequelae로 해당 cavity에 fungal ball 등이 자라는 질환이며, 객혈의 원인 중 하나이다. CT상 air-crescent sign 등의 특징적 lesion이 국소적으로 확인된다.