임종평23-1 4교시, 26번 | 알렌의 서재

57번

[임종평23-1]

55세 여자가 오늘 아침에 기침을 하다가 맥주잔 2잔 분량의 피가 나와서 병원에 왔다. 1주일 전부터 평소보다 기침과 누런 가래가 늘었다고 한다. 이전에도 1년 중 2~3회 화장지가 젖는 정도의 선홍색 객혈이 반복되었고 평소 평지를 걸을 때 숨이 차고 누런 가래가 나온다고 한다. 어릴 때 백일해를 앓았고 비흡연자이다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 93회/분, 호흡 24회/분, 체온 37.1℃이다. 의식은 혼미하고 통증 자극에 반응한다. 오른쪽 가슴에서 들숨 시 거품소리가 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

정맥혈: 백혈구 10,800/mm³, 혈색소 11.6 g/dL, 혈소판 253,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 32/1.2 mg/dL,

C반응단백질 34 mg/L (참고치, <10)

동맥혈기체(대기호흡): pH 7.32, PaCO₂ 62 mmHg

PaO₂ 56 mmHg, HCO₃^- 26 meq/L

SaO₂ 88%

정답률 48%

누적 풀이 횟수 1,900+

평균 풀이 시간46초

나의 풀이 시간0초

CC	F/55, 객혈(< 1d, 맥주잔 2잔)
Hx	유년기: Pertussis
S/Sx	객혈: 2~3회/y, 선홍색 기침/가래(1w, 화농성), DOE V/S 100/60 93 24 37.1, M/S stupor, pain response(+), Rt. lung inspiratory rale
Lab	CRP↑ ABGA: pH↓, PaCO₂↑, PaO₂↓, SaO₂↓
Img	CXR: Diffuse reticular opacities at Rt. lung, with partial atelectasis and Rt. tracheal deviation CT: Bronchiectasis at both lungs, cystic bronchiectasis at Rt. lung
Etc

Imp: 대량 객혈(massive hemoptysis), 기관지확장증(bronchiectasis)

해설

Massive hemoptysis가 있으며 hypercapnia에 mental change가 동반되었으므로 Lt. lung protection을 위해 intubation을 시행한다.

• 55세 여자가 내원 당일 발생한 객혈을 주호소로 내원했다.

• 기침할 때 피가 나왔으므로 토혈, 구인두출혈은 배제한다. 객혈의 양이 맥주잔 2잔이므로 대량 객혈의 기준인 1회 > 100~150 mL을 만족한다.

• 평소 호흡곤란, 가래, 객혈이 있었으며 어린 시절 pertussis 병력이 있으므로 폐의 기저질환이 있었음을 추정할 수 있고, CXR 및 CT상 bronchiectasis가 확인된다. Bronchiectasis는 객혈의 주요 원인 중 하나이며, 본 환자는 1주 전부터 기침 및 화농성 가래가 악화되었고 CRP elevation이 있으므로, acute respiratory infection에 의해 기존의 bronchiectasis 병변에서 폐출혈이 발생했음을 추정할 수 있다.

• ABGA상 CO₂ retention으로 인한 respiratory acidosis가 확인되며, 이 때문에 mental status가 stupor 상태이다. 의식저하가 동반될 경우 능동적인 객담/객혈 배출에 장애가 생기므로 스스로의 출혈에 의한 질식 위험이 커지고, 병변이 있는 쪽의 폐에서 건강한 쪽의 폐로 혈액이 흘러들어가 gas exchange 상태를 악화시킬 수 있다.

• 대량 객혈 치료의 3개 요소는 1) 반대쪽 폐 보존, 2) 출혈 위치 탐색, 3) 지혈이다. 현재 상대적으로 건강한 Lt. lung에 대한 protection을 환자 스스로가 기침 등을 통해 행하지 못하므로, one lung intubation 또는 double-lumen endotracheal tube를 이용한 intubation을 시행해야 한다.

Tip

대량 객혈 치료 정리 > 400 mL/1일 or > 100~150 mL/1회
반대쪽 폐 보존	출혈 위치 탐색	출혈 관리
출혈 부위가 아래 오도록 옆으로 눕기 기관삽관시 한쪽 폐에만 삽관 or double-lumen endotracheal tube	CT angiography 기관지내시경	BAE: 1^st line 기관지내시경, 수술적 절제

오답 선지

• 지혈제: 객혈에 대한 치료로 tranexamic acid 등의 지혈제가 많이 사용되지만, 본 증례의 경우 지혈제로 치료될 수준이라고 보기 어려울 정도의 대량 객혈이며, 반드시 건강한 쪽 폐의 protection이 필요하다.

• 진해제: 대량 객혈의 상황에서는 큰 의미가 없다.

• 폐절제술: Bronchial artery embolization(BAE) 등의 치료로 대량 객혈이 지혈되지 않을 경우 폐절제술 등의 수술적 치료를 고려해야 하나, 본 증례에서 현재 가장 우선되는 치료는 아니다.

• 폐동맥색전술: 대량 객혈의 주된 원인 동맥은 폐동맥이 아니라 체순환에서 유래하는 기관지동맥(bronchial artery)이다.