임종평24-2 4교시, 61번 | 알렌의 서재

70번

[임종평24-2]

40세 여자가 3개월 전부터 체중이 10 kg 빠지고, 입에서 피가 나온다며 병원에 왔다. 피는 기침할 때마다 휴지에 흥건히 묻는다고 한다. 2년 전부터 경구혈당강하제를 복용 중이다. 음주와 흡연은 하지 않았다. 가슴 X선 사진에서 폐 좌상엽에 공동이 관찰되었다. 객담 항산균도말검사 4+ 이고, 항산균 배양검사에서 결핵균이 동정되었다. 통상감수성 검사에서 모든 항결핵약제에 감수성이 있다. 1차 항결핵약제를 투여한 뒤 7일째 속이 메슥거리고 음식을 먹으면 토하여 응급실에 왔다. 혈압 120/60 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5 ℃이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 적절한 항결핵약제 조합은?

혈액검사결과: 백혈구 8,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 500 U/L, 알라닌아미노기전달효소 400 U/L

정답률 49%

누적 풀이 횟수 2,300+

평균 풀이 시간51초

나의 풀이 시간0초

CC	F/40, 오심/구토(7d)
Hx	체중감소(-3kg/10min)/객혈 → TB 확진 → 1차 항결핵제 투여 중 → 7일 후 증상 발생 DM on med(2y)
S/Sx	V/S 120/60 76 20 36.5
Lab	AST/ALT↑
Img	CXR: LUL cavitary lesion
Etc	Sputum AFB smear 4+ Sputum AFB culture: M. tuberculosis(+), drug-sensitive

Imp: 폐결핵(pulmonary tuberculosis, TB)

해설

항결핵약제의 간독성 부작용을 경험하는 결핵 환자에 대해 간독성이 없는 항결핵약제를 처방한다.

• 40세 여자가 3개월 전부터 시작된 체중감소, 객혈을 주호소로 내원하였다.

• CXR상 폐 좌상엽에 cavitary lesion이 관찰되는데, 이는 진행된 결핵에서 주로 보이는 소견이다. 결핵에 대한 진단은 도말검사와 배양검사를 통해 진행되며, 객담 항산균도말검사에서 4+, 배양검사에서 결핵균이 동정되었으므로 폐결핵으로 진단할 수 있다.

• 폐결핵의 치료는 항결핵제를 통해 진행되는데, 통상감수성 검사에서 모든 항결핵약제에 감수성이 있으므로 표준처방인 2HREZ/4HR로 치료를 진행한다.

• 그러나 1차 항결핵제 투여 7일 후 오심, 구토를 주호소로 응급실에 내원하였다.

• 혈액검사상 ALT가 정상 상한치의 5배 이상으로 증가하였고 오심, 구토 등 증상을 호소하고 있으므로 간독성을 가진 항결핵제를 즉시 중단하여야 한다. 1차 항결핵제 중 간독성을 보이는 항결핵제는 아이소니아지드, 리팜핀, 피라진아마이드이다.

• 따라서 위 약제들을 제하고 간독성이 문제되지 않는 약제를 조합하여 투여하여야 한다. 간독성이 문제되지 않는 에탐부톨, 사이클로세린, 퀴놀론, 아미노글리코시드이며, 선택지 중에서는 목시플록사신+에탐부톨+사이클로세린이 이에 해당한다.

Tip

• 항결핵제에 의한 간독성은 ALT를 통해 판단하며, ALT으로 정상 상한치 5배 이상으로 상승하거나 간염의 증상을 동반하면서 정상 상한치의 3배 이상이 증가한 경우 간독성이 있는 항결핵제를 즉시 중단해야 한다. 만일 정상 상한치의 5배 미만으로 상승하고 무증상인 경우 항결핵제를 그대로 사용하면서 임상 소견 및 간효소 수치를 관찰한다.

• 결핵 치료제의 특징과 부작용

부작용	원인 약제
간독성	이소니아지드, 리팜핀, 피라진아마이드
광선과민증	클로파지민, 퀴놀론, 피라진아마이드
색소침착	클로파지민
탈모	프로치온아미드, 이소니아지드
시신경염	에탐부톨
이독성	아미노글리코시드
말초신경병증	리네졸리드(m/c), 이소니아지드, 사이클로세린
관절통	피라진아마이드
건염, 건파열	퀴놀론
혈액학적 이상	리네졸리드(빈혈, 호중구감소증, 혈소판감소증) 리팜핀(혈소판감소증) 이소니아지드
신기능 장애	아미노글리코시드
QT 간격 연장	클로파지민, 퀴놀론, 베다퀼린, 델라마니드

오답 선지

• 리팜피신+피라진아마이드+클로파지민: 간독성을 보이는 약제(HRZ) 중 R이 포함되어 있으므로 배제된다.

• 리팜피신+프로티온아미드+클로파지민: 간독성을 보이는 약제(HRZ) 중 R이 포함되어 있으므로 배제된다.

• 리팜피신+아이소니아지드+프로티온아미드: 간독성을 보이는 약제(HRZ) 중 H,R이 포함되어 있으므로 배제된다.

• 아이소니아지드+피라진아마이드+레보플록사신: 간독성을 보이는 약제(HRZ) 중 H가 포함되어 있으므로 배제된다.