2021 | 고득점 대비 핵심 문항

22번

[MD21]

54세 남자가 3일 전부터 기침, 가래, 고열이 난다며 병원에 왔다. 2주 전부터 미열이 나면서 오른쪽 무릎이 아파 해열제를 복용했었다. 5년 전에 당뇨병으로 진단받고 경구 혈당강하제를 처방받았으나 약을 잘 먹지 않았다. 10년 전부터 거의 매일 술을 마셔왔고 35갑 ∙ 년의 흡연자이다. 혈압 100/70 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 26회/분, 체온 39.2°C이다. 의식은 명료하나 식은땀을 흘린다. 부어있는 오른쪽 무릎에 피부발적이 보였으며 압통이 있다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈색소 12.5 g/L, 백혈구 16,500/mm³, 혈소판 95,000/mm³, C-반응단백질 100 mg/L (참고치, <10), 적혈구침강속도 120 mm/hr (참고치, <20)

정답률 46%

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CC	M/54, 기침, 가래, 고열 (3d)
Hx	5년 전부터 당뇨. 혈당강하제 잘 복용하지 않음 음주력(10yr, 거의 매일), 흡연력(35PY) 2주 전 오른쪽 무릎 통증
S/Sx	기침, 가래, 고열(3d) V/S 100/7-100-26-39.2, 의식 명료. 오한. 오른쪽 무릎에 부종, 피부발적, 압통.
Lab	백혈구 ↑, CRP ↑, ESR ↑
Img	CXR: Patchy consolidation CT: Patchy consolidation with pneumatocele
Etc

Imp: 폐렴(pneumonia), Staphylococcus aureus 감염

해설

감염성관절염의 병력, pneumatocele의 형성 등으로 보아 S. aureus에 의한 폐렴이 가장 의심되므로 S. aureus에 대한 치료제인 1세대 cephalosporin cefazolin을 투여한다.

• 54세 남자가 3일 전부터 지속된 기침, 가래, 고열로 내원했다.

• 해당 임상양상과 WBC, CRP, ESR 상승, CXR/CT의 consolidation 소견으로 보아 폐렴이 가장 의심된다.

• CT에서 동공, 즉 pneumatocele이 관찰되는데 이는 S. aureus 폐렴에서 나타나는 소견이다.

• 오른쪽 무릎에 부종, 피부발적, 압통 소견으로 감염성 관절염이 의심되는데, 감염성 관절염의 가장 흔한 원인균 중 하나가 역시 S. aureus이다.

• 정리하면, CT에서 multifocal하게 patchy consolidation이 나타난 것으로 보아 S. aureus가 먼저 감염성 관절염을 일으키고 혈액을 통해 전파되어 폐의 여러 곳에 감염을 일으킨 것으로 보인다.

• S. aureus는 Gram(+)이므로 치료에 nafcillin, oxacillin, cefazolin 등이 이용될 수 있다.

Tip

<주요 정형 폐렴 원인균 특징>

• 고령, 기저질환, 고열, 급성 경과, 늑막성 흉통, G(+) cocci → S.pneumoniae (→ 진단에 urine antigen test)

• G(-) bacilli 중 m.c. → H.influenzae

• Pneumatocele, 피부/관절 감염 동반, G(+) cocci → S.aureus

• 만성 음주자, 건포도 젤리 색 가래 → K.pneumoniae

<폐렴 치료 요약>

• 일반적인 경우: Beta-lactam or respiratory fluoroquinolone 단독투여

• 중환자실 치료: Beta-lactam + (fluoroquinolone or azithromycin) 병용투여

• 비정형 폐렴 배제 불가능: Beta-lactam + azithromycin 병용투여 or Respiratory fluoroquinolone 단독투여

오답 선지

• Imipenem, aztreonam: Broad spectrum이며, 본 환자의 경우 원인균을 어느정도 특정 가능하므로 우선 다른 항생제를 먼저 투여해보는 것이 적절하다.

• Ceftazidime: 3세대 cephalosporin은 주로 Gram(-) 세균에 대해 효과가 좋으므로 적절하지 않다.

• Azithromycin: Macrolide 계열의 항생제는 주로 비정형폐렴의 치료에 사용된다.