2017 | 고득점 대비 핵심 문항

17번

[MD17]

27세 남자가 3년 전부터 발생한 허리통증으로 왔다. 허리통증은 아침에 일어나면 심하고 오후에는 호전되었다. 허리를 최대한 숙이고 무릎을 펴고 손을 바닥에 닿도록 한 사진과 허리 X선 사진이다. 먼저 투여해야 할 약물은?

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CC	M/27, 허리 통증 (3yr)
Hx
S/Sx	아침에 심하고 오후에 호전되는 허리 통증
Lab
Img	허리 X선: Bamboo spine, sacroiliac joint의 sclerosis, 관절 obliteration
Etc	허리 flexion: lower spine 운동성 제한 확인됨

Imp: 강직성 척추염(ankylosing spondylitis, AS)

해설

• 3년 동안 지속된 허리 통증으로 내원한 27세 남환의 증례이다.

• 40세 이하의 나이에서 허리 통증이 3개월 이상 만성적 경과를 보이며, 아침에 심하고 오후에 활동하면 호전되는 양상을 보이므로 염증성 등통증에 해당한다.

• 환자의 허리 flexion 사진 상 명확한 요추 운동 제한이 확인되고 X선 상 bamboo spine의 형태가 보인다. 척추의 만성 염증으로 인한 척추 형태 변형으로 요추 운동이 제한됨을 알 수 있다.

• X선 상 sacroiliac joint의 관절 공간이 소실되었고 subchondral bone의 sclerosis가 보이는 등 sacroiliitis가 확인된다.

• 요추의 운동성과 X선 소견, 염증성 등통증의 병력을 통해 강직성 척추염이 의심된다.

• 강직성 척추염의 일차 약물 치료는 NSAID이며 해당 선지 중 나프록센이 이에 해당한다.

Tip

강직성 척추염 정리
역학	• 20~40대 남성, HLA-B27(+)
임상양상	• 염증성 등통증: 운동시 완화, 휴식시 악화, 조조강직 • 허리/흉곽 운동제한, 포도막염, 염증성 장질환, 건선 등
진단	• 신체검사: Modified Schober test • 영상검사: 골반 X-ray/MRI → sacroiliitis 확인
치료	• NSAIDs → anti-TNF-α, anti-IL-17 등 • 말초관절 증상 심할 시 sulfasalazine, 국소 steroid 주사

오답 선지

• 인플릭시맙(infliximab): NSAID 치료에 효과가 없을 경우 인플릭시맙 같은 TNF inhibitor를 사용할 수 있다.

• 메토트렉세이트(methotrexate): NSAID의 사용으로도 peripheral 관절염이 해결되지 않을 경우 DMARD를 사용하기도 한다. 현재 환자에서 우선시 되는 치료는 아니다.

• 아세트아미노펜(acetaminophen): NSAID로 통증 완화가 충분하지 않을 경우 temporary pain relief를 위해 추가적으로 아세트아미노펜을 사용할 수 있다.

• 고용량 프레드니솔론(prednisolone): 축성 spondyloarthritis에서 전신 글루코코르티코이드의 효과가 증명되지 않았다. 고용량의 프레드니솔론이 단기적으로 어느 정도 효과가 있었다는 제한적인 자료가 존재하지만, 일반적으로 치료 옵션에 해당하지 않는다.