임종평19-1 5교시, 2번 | 알렌의 서재

34번

[임종평19-1]

27세 남자가 6개월 전부터 허리가 아프다며 병원에 왔다. 아침에 일어나서 가장 심하게 아팠고 활동 중에는 나아졌다고 한다. 2년 전에 두 차례 포도막염으로 치료받았고 3개월 전에는 아킬레스 건염으로 치료받았다고 한다. 혈압 120/74mmHg, 맥박 75회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

적혈구침강속도 34mm/시간(참고치, ＜12)

류마티스인자 6 IU/mL(참고치, ＜15), 항핵항체 음성

HLA-B27 양성

정답률 88%

누적 풀이 횟수 900+

평균 풀이 시간25초

나의 풀이 시간0초

CC	M/27, 허리 통증 (6m)
Hx	2년 전 두 번의 포도막염 치료력, 3개월 전 아킬레스 건염 치료력
S/Sx	아침에 일어나서 가장 심한 허리 통증은 활동으로 호전됨 V/S 120/74 75 18 36.5
Lab	ESR ↑, RF (-), ANA (-), HLA-B27 (+)
Img
Etc

Imp: 강직성 척추염(ankylosing spondylitis, AS)

해설

• 6개월 간 지속된 허리 통증으로 내원한 27세 남환의 증례이다. 허리 통증은 아침에 심하고 활동으로 호전되는 양상이고 40세 이전의 나이에서 서서히 발생했으므로 염증성 등통증에 해당한다.

• 재발성의 포도막염, 아킬레스 건염과 같은 부착부염의 병력은 모두 척추관절염의 특징에 해당한다.

• 염증성 등통증의 병력과 함께 척추관절병증의 여러 특징들이 나타나며 HLA-B27 양성 결과를 보이므로 축성 척추관절염으로 진단할 수 있다. 방사선학적으로 엉치엉덩관절염이 확인된다면 강직성 척추염을 진단할 수 있을 것이다.

• 축성 척추관절염, 강직성 척추염의 치료의 기본은 운동 치료이고, 가장 중요한 일차 약물은 NSAID이다. 통증을 줄이고 운동성을 증가시키는 데에 도움이 된다. 현재 환자에서는 NSAID의 일종인 나프록센을 사용해야 한다.

• NSAID에 대한 효과가 없을 경우 adalimumab, infliximab, etanercept 등 TNF inhibitor를 사용할 수 있다.

Tip

강직성 척추염 정리
역학	• 20~40대 남성, HLA-B27(+)
임상양상	• 염증성 등통증: 운동시 완화, 휴식시 악화, 조조강직 • 허리/흉곽 운동제한, 포도막염, 염증성 장질환, 건선 등
진단	• 신체검사: Modified Schober test • 영상검사: 골반 X-ray/MRI → sacroiliitis 확인
치료	• NSAIDs → anti-TNF-α, anti-IL-17 등 • 말초관절 증상 심할 시 sulfasalazine, 국소 steroid 주사

오답 선지

• 트라마돌: 아편계 진통제로, 아주 제한적인 상황에서만 단기로 사용한다. 보통 아편계 진통제의 사용은 피하는 것이 좋다.

• 아달리무맙: NSAID 치료에 효과가 없을 경우 아달리무맙(adalimumab) 같은 TNF inhibitor를 사용할 수 있다.

• 메토트렉세이트: 류마티스 관절염에 1^st line으로 사용되는 DMARD이다.

• 부신겉질호르몬: 축성 spondyloarthritis에서 전신 글루코코르티코이드의 효과가 증명되지 않았다. 치료 옵션에 해당하지 않는다.