임종평23-1 4교시, 35번 | 알렌의 서재

41번

[임종평23-1]

23세 남자가 8개월 전부터 허리와 엉덩이, 발목이 아파서 병원에 왔다. 허리와 엉덩이 통증은 아침에 일어날 때 심하고 움직이면 조금 호전된다고 한다. 6개월 전부터 비스테로이드소염제를 복용해왔으나 발목통증이 지속되었다고 한다. 고혈압, 당뇨병, 결핵은 없다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 오른쪽 발뒤꿈치와 왼쪽 발목에 압통이 있으며, 왼쪽 발목 부종이 관찰된다. 골반 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

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CC	M/23, 허리/엉덩이/발목 통증(8m)
Hx	On NSAID(6m) → persistent ankle pain
S/Sx	허리/엉덩이 통증: 조조강직, 움직임에 호전 V/S 110/70 80 20 36.5, Rt. post. ankle & Lt. ankle tenderness(+), Lt. ankle swelling
Lab
Img	CT: Sacroiliitis of both sacroiliac joints
Etc

Imp: 강직성 척추염(ankylosing spondylitis, AS)

해설

Chronic inflammatory back pain이 있으며 sacroiliitis의 영상학적 증거가 있는 45세 미만의 환자이므로 AS 진단 하, AS에 동반된 peripheral arthritis가 저명하므로 증상 조절을 위해 sulfasalazine을 투여한다.

• 23세 남자가 8개월 전 시작된 허리/엉덩이/발목 통증을 주호소로 내원했다.

• 조조강직이 있으며 움직임에 호전되는 양상을 보이므로 inflammatory back pain으로 볼 수 있다. 젊은 남성이며 만성적 inflammatory back pain이 있을 경우 spondyloarthropathy를 고려해야 한다.

• CT상 sacrum과 ilia 사이 공간이 좁아져 있으며, 특히 Lt. sacroiliac joint는 거의 fusion되어 ankylosis 양상을 보인다. 45세 미만의 환자가 chronic Inflammatory back pain이 있으며 sacroiliitis의 영상학적 증거가 있으므로 AS로 진단할 수 있다.

• 현재 both ankle pain이 NSAID 투여에도 불구하고 남아있는데, ankle joint는 axial skeleton에 포함되지 않는 peripheral joint에 해당한다. AS가 있으며 기타 peripheral joint pain을 나타나는 질환이 동반되어 있다기 보다는, AS의 peripheral arthritis 양상이 동반되었다고 보는 것이 합리적이다.

• AS에서 peripheral arthritis가 있을 때 NSAID에 반응하지 않을 경우, sulfasalazine 투여를 고려할 수 있다.

Tip

강직성 척추염 정리
역학	• 20~40대 남성, HLA-B27(+)
임상양상	• 염증성 등통증: 운동시 완화, 휴식시 악화, 조조강직 • 허리/흉곽 운동제한, 포도막염, 염증성 장질환, 건선 등
진단	• 신체검사: Modified Schober test • 영상검사: 골반 X-ray/MRI → sacroiliitis 확인
치료	• NSAIDs → anti-TNF-α, anti-IL-17 등 • 말초관절 증상 심할 시 sulfasalazine, 국소 steroid 주사

오답 선지

• 콜히친(colchicine): 베체트병의 관절 증상, gout 등 crystal induced arthritis의 치료에 주로 사용된다.

• 메토트렉세이트(methotrexate): Rheumatoid arthritis의 치료의 1^st line으로 사용되는 DMARD이며, AS에는 큰 효과가 없다.

• 사이클로스포린(cyclosporine): AS의 치료에 잘 사용되지 않는다.

• 하이드록시클로로퀸(hydroxychloroquine): Antimalarial의 일종으로 SLE에 동반된 arthritis의 치료에 사용되기도 하지만, 본 증례는 arthralgia 외 SLE를 시사할 만한 임상양상이 없다.