임종평23-2 4교시, 44번 | 알렌의 서재

44번

[임종평23-2]

82세 여자가 1년 전부터 허리가 아프다며 병원에 왔다. 3개월 전부터 통증으로 몸을 움직일 수 없어서 계속 누워 지냈다고 한다. 3년 전 유방암으로 진단받고 수술을 한 후 항암치료 중이다. 혈압 140/90 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.8℃이다. 양 다리의 감각 저하는 없고 건반사도 정상이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 요추 X선사진과 골밀도 검사 결과이다. 치료는?

백혈구 9,800/mm³, 혈색소 13.2 g/dL, 혈소판 250,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 40/1.8 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 30 U/L

알라닌아미노기전달효소 24 U/L

알칼리성인산염분해효소 150 U/L

칼슘/인 9.5/4.1 mg/dL

25-수산화비타민D 31 ng/mL (참고치, 30~50)

정답률 45%

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CC	F/82, 허리통증(1y)
Hx	3년 전: Breast cancer s/p op, on CTx
S/Sx	통증 악화 → bed rest(3m) V/S 140/90 90 16 36.8, LEx sensory intact, DTR intact
Lab	BUN/Cr↑
Img	L-spine XR Lat: L-spine compression Fx DXA: Femur neck T-score ≤ -2.5
Etc

Imp: 골다공증(osteoporosis), 척추 압박골절(vertebral compression fracture)

해설

DXA상 femur neck T-score ≤ -2.5이며 compression Fx가 확인되므로 osteoporosis 진단 하, denosumab을 투여한다.

• 82세 여자가 1년 전 시작된 허리통증을 주호소로 내원했다.

• 3개월 전부터 통증이 악화되어 bed rest를 하고 있을 정도다. NEx상 하지 감각이 정상이며 DTR intact하므로 radiculopathy보다는 vertebral fracture 등 bone 관련 문제일 가능성이 다소 높아 보인다.

• L-spine XR상 compression Fx가 확인된다. Sacrum이 보이지 않아 정확한 level 확인은 어렵지만, 대략 L1~3 정도로 추정된다. 별다른 외상력이 주어지지 않았고 post-menopausal woman이므로 osteoporosis에 의한 compression Fx를 고려해야 한다. 항암제 또한 osteoporosis의 유발요인 중 하나다.

• Osteoporosis 진단을 위해 DXA를 시행, L1~L4 평균과 total hip은 각각 T-score -2.3, -2.1로 osteopenia에 해당하지만 femur neck은 T-score -3.1로 osteoporosis의 기준에 합당하다. 따라서 osteoporosis로 진단하며, 약물치료를 시작해야 한다. 설령 femur neck T-score가 -2.5 이하가 아니었다고 하더라도 임상적으로 osteoporosis가 매우 의심되므로 약물치료를 고려해야 한다.

• 현재 calcium, vit. D는 정상 범위에 해당하므로, antiresorptive 또는 anabolic agent를 고려해야 한다. 주로 1^st line은 bisphosphonate 또는 denosumab(anti-RANKL mAb)이다. Bisphosphonate는 신독성이 있는데, 본 환자는 BUN/Cr이 높으므로 bisphosphonate보다는 denosumab이 더 적절한 치료제다.

Tip

• 골다공증 진단 기준

오답 선지

• 칼시토닌(calcitonin): 1^st line으로 사용되지 않으며, 전반적으로 carcinogenic effect가 있다는 연구 결과들이 존재한다.

• 에스트로젠(estrogen): Post-menopausal woman에게 고려할 수 있으나, 유방암 위험을 높이므로 본 증례에는 적절하지 않다.

• 비스포스포네이트(bisphosphonate): 1^st line으로 주로 사용되나, 본 증례는 BUN/Cr이 높으므로 신독성을 지닌 약물의 사용은 지양해야 한다.

• 선택적여성호르몬수용체조절제(selective estrogen receptor modulator, SERM): Raloxifene 등의 약물로, 주로 1^st line으로 선택되지는 않는다.