임종평24-1 1교시, 21번 | 알렌의 서재

46번

[임종평24-1]

25세 여자가 3일 전부터 오른쪽 옆구리가 아프다며 병원에 왔다. 6개월 전부터 전신쇠약감이 있었고 간혹 팔다리에 기운이 없는 경우가 종종 있었다고 한다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.0 ℃이다. 피부긴장도는 정상이다. 오른쪽 갈비척추각 압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

혈액: 혈액요소질소/크레아티닌 19.0/1.0 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 144/2.8/120 meq/L

동맥혈기체(대기호흡): pH 7.3, PaCO₂ 30 mmHg, HCO₃^- 15 meq/L

소변: 비중 1.015, pH 7.0

잠혈 (2+), 단백질 (2+)

적혈구 20~29/고배율시야

Na⁺/K⁺/Cl^- 45/32/50 meq/L

정답률 79%

누적 풀이 횟수 2,900+

평균 풀이 시간61초

나의 풀이 시간0초

CC	F/25, 옆구리 통증(3d, Rt.)
Hx
S/Sx	전신쇠약(6m) V/S 120/70 72 20 36.6, Rt. CVAT (+)
Lab	K⁺↓ ABGA: pH↓, PaCO₂↓, HCO₃^-↓ → metabolic acidosis U/A: Blood 2+, protein 2+, RBC 20~29/HPF, Na⁺/K⁺/Cl^- 45/32/50 meq/L
Img	CT: Bilateral multiple renal stones
Etc

Imp: 제1형 콩팥요세관산증(type I renal tubular acidosis, RTA)

해설

ABGA 상 metabolic acidosis가 나타나고, normal AG, urine AG > 0이므로 콩팥요세관산증(RTA)임을 알 수 있고, hypokalemia, urine pH > 5.5, nephrocalcinosis 소견을 통해 제1형 콩팥요세관산증(RTA type 1)임을 진단할 수 있다.

• 3일 전부터 오른쪽 옆구리가 아프다고 내원한 25세 여자 환자이다.

• pH 7.3 (<7.4)로 acidosis이고, HCO₃^- 15 meq/L (<24)로 감소하고 보상적으로 PaCO₂ 30 mmHg (<40)으로 감소한 대사성 산증(metabolic acidosis)이다. HCO₃^-의 감소치가 9이며 9 × 1.25 = 11.25로, PaCO₂의 감소량이 10으로 대략 11.25와 유사하므로 호흡성 보상이 어느 정도 적절하게 이루어지고 있다고 볼 수 있다.

• Serum AG = [Na⁺] - ([Cl^-] + [HCO₃^-]) = 144 - (120 + 15) = 9이므로 high AG(> 12)가 아니며, normal AG(6~12)로 보아야 한다.

• Normal AG metabolic acidosis의 원인 진단을 위해 urine AG를 계산하면 urine AG = [Na⁺] + [K⁺] - [Cl^-] = 45 + 32 - 50 = 27로 > 0이므로 신세뇨관 산증(RTA)이 원인이다.

• RTA의 type을 감별해야 하는데, K⁺ 2.8mEq/L(<3.5)의 저칼륨혈증이 동반되었고, urine pH 7.0 (>5.5)이고 현재 복부 CT에서 관찰되는 다수의 콩팥 결석 소견으로부터 제1형 콩팥요세관산증 (RTA type 1)으로 진단할 수 있다.

Tip

• 산-염기 대사장애 ABGA 정리

• 대사성 산증 진단 알고리즘

RTA 정리
분류	Type I (distal)	Type II (proximal)	Type IV (hyperkalemic)
병태생리	CD의 H⁺ 분비 이상	PT의 HCO₃^- 재흡수 이상	CD의 H⁺/K⁺ 분비 이상
검사소견	Normal AG metabolic acidosis, 대부분 urine AG > 0
	HypoK	HypoK	HyperK
	Urine pH > 5.5	Urine pH < 5.5	Urine pH < 5.5
관련 기타 소견	요로결석	Fanconi syndrome	DM
치료	NaHCO₃, K⁺ 보충	NaHCO₃, K⁺ 보충	HyperK 교정, NaHCO₃

오답 선지

• 젖산산증(lactic acidosis): High AG metabolic acidosis이다.

• 하제남용: Normal AG metabolic acidosis의 원인이 될 수 있으나, GI loss가 일어나므로 urine AG < 0으로 나타나야 한다. 국시에서 하제가 metabolic acidosis의 원인으로 출제된 적도 있으나, 일반적으로 하제남용은 체액 결핍으로 saline-responsive metabolic alkalosis를 유발한다. 이는 설사가 normal AG, urine AG < 0인 metabolic acidosis의 대표적인 원인이라는 점과 차이를 보인다.

• 이뇨제남용: 체액 결핍을 유발하여 saline-responsive metabolic alkalosis가 주로 나타난다.

• 지텔맨증후군(Gitelman syndrome): Aldosterone 증가로 hypokalemia와 metabolic alkalosis가 나타나며, hypocalciuria가 나타나므로 신결석이 나타나지 않는다.