임종평24-2 1교시, 49번 | 알렌의 서재

50번

[임종평24-2]

57세 여자가 2시간 전부터 오른쪽 옆구리가 아파서 응급실에 왔다. 6개월 전부터 간간이 두근거렸고, 오늘부터는 우상복부 통증과 함께 울렁거리고 구토를 하였다. 고혈압, 당뇨병의 과거력은 없다. 혈압 160/90 mmHg, 맥박 152회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.5 ℃이다. 심잡음은 들리지 않고 장음은 항진되어 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진과 심전도 사진이다. 치료는?

혈액: 혈색소 14.5 g/dL, 백혈구 12,900/mm³ (중성구 75%, 림프구 20 %), 혈소판 450,000/mm³

Na⁺/K⁺/Cl^- 145/4.3/100 meq/L

혈액요소질소/크레아티닌 22/1.1 mg/dL

소변: 잠혈 (++), 단백질 (-) 적혈구 5~8/고배율시야

정답률 56%

누적 풀이 횟수 2,600+

평균 풀이 시간58초

나의 풀이 시간0초

CC	F/57, 옆구리통증(2h, Rt.)
Hx
S/Sx	두근거림(6m), 우상복부 통증, 오심, 구토(1d) V/S 160/90 152 22 37.5, increased bowel sound
Lab	WBC↑ U/A: Blood 2+, RBC 5~8/HPF
Img	CT: Rt. renal artery thrombosis, Rt. renal infarction
Etc	ECG: Atrial fibrillation

Imp: 신동맥 혈전색전증(renal arterial thromboembolism), 심방세동(atrial fibrillation)

해설

ECG 상 심방세동과 abdominal CT에서 우측 신동맥 혈전색전증이 확인되므로 치료를 위해 항응고제인 헤파린 정맥주사를 시행한다.

• 57세 여자가 2시간 전부터 시작된 우측 옆구리 통증으로 내원하였다.

• 6개월 전부터 간간히 두근거렸던 병력과 ECG 상에서 no organized P wave(V1 lead에서 저명하게 관찰됨), irregularly irregular RR interval을 통해 심방세동(atrial fibrillation)이 있음을 확진할 수 있다.

• 심방세동의 병력과 함께 발열, 우상복부 통증, 오심, 구토, hematuria가 관찰된 소견을 통해 우측 신동맥 혈전색전증(Rt. renal arterial thromboembolism)이 가장 의심되며 abdominal CT 촬영이 필요하다.

• abdominal CT에서 right renal artery thrombosis가 보이고, right kidney에서 조영증강이 감소한 infarction소견으로 우측 신동맥 혈전색전증(Rt. renal arterial thromboembolism)을 확진할 수 있다.

• 현재 환자는 V/S stable하며 일측성이고 BUN, Cr이 정상이므로 renal arterial thromboembolism이 AKI로 진행할 가능성이 적다.

• 따라서 reperfusion therapy 대신 약물치료를 시행한다.

• 환자는 AF가 동반되었으며 CHA₂DS₂-VASc score는 new-onset 고혈압, thromboembolism history(renal arterial thromboembolism), 여성이므로 4점이다. 따라서 항응고제 치료가 필요하다.

• 따라서 항응고제 치료인 헤파린 정맥주사를 실시한다.

Tip

• Renal arterial thromboembolism 환자에서 reperfusion therapy가 필요한 적응증

Renal arterial thromboembolism에 의해 발생한 renal infarction의 치료에 대해 완전히 합의된 guideline은 없지만 신기능저하가 없는 경우 reperfusion therapy의 위험성 때문에 일반적으로는 항응고제 치료를 먼저 시행한다.

특히 unilateral renal arterial thrombosis의 경우 거의 대부분 항응고제를 통한 보존적 치료를 실시하고 bilateral renal arterial thrombosis의 경우 anuric renal failure의 위험이 높아 reperfusion therapy를 고려한다.

오답 선지

• 경과관찰: 신동맥 혈전색전증에서는 신장의 허혈성 괴사가 진행되므로 경과관찰을 하면 안된다.

• 항생제 정맥주사: 신동맥 혈전색전증은 감염성 질환이 아니므로 항생제는 불필요하다.

• 베타차단제 정맥주사: 현재 환자의 고혈압의 원인은 신동맥 혈전색전증이므로 항고혈압제 투여가 아닌 신동맥 혈전색전증 치료가 우선시 되어야한다. BB는 신동맥 혈전색전증 치료 이후 심방세동의 rate control 치료를 위해 필요할 수 있다.

• 생리식염수 정맥주사: 지금 환자는 hypovolemia가 보이지 않으므로 불필요한 치료이다.