14번
[MD23]
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62세 여자가 숨이 찬다며 병원에 왔다. 수년 전부터 쌕쌕거림과 가래가 있었다. 3개월 전부터 가래 양이 늘면서 숨이 더 찼다고 한다. 비흡연자이다. 혈압 106/64 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.4℃이다. 가슴 청진 시 양쪽 아래가슴에서 거품소리가 들린다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터 단층촬영 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?
혈액: 혈색소 13.5 g/dL, 백혈구 9,000/mm3
기관지세척액: 항산막대균펴바른표본 – 양성
폐기능검사:
정답률 81%
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CC | F/62, 호흡곤란(3m) |
Hx | |
S/Sx | 가래/천명음(수 년 전), 가래 양 증가(3m) V/S 106/64 96 24 36.4, 양쪽 아랫가슴 rale |
Lab | CRP↑ |
Img | CXR: Bilateral diffuse GGO Ring shadow at Lt. lower lung field Rt. hilar mass, probably hilar lymphadenopathy CT: Bronchiectasis at Lt. lung with nearby consolidation |
Etc | BAL: AFB smear(+), TB-PCR(-) PFT: FVC↓, FEV1↓, FEV1/FVC↓, post-BD FEV1↓ |
Imp: 비결핵항산균폐질환(nontuberculous mycobacterial disease, NTM), 기관지확장증(bronchiectasis)
해설
BAL상 AFB가 보이지만 TB-PCR(-)이므로 NTM이 유력하다.
• 62세 여자가 3개월 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• 평소에 있던 가래의 양이 증가하면서 호흡곤란이 시작되었으므로, 기존에 있던 호흡기 질환에 다른 무언가가 합병된 것으로 보인다.
• CXR상 Lt. lower lung field에 ring shadow가 다수 있으므로 기존 폐질환은 bronchiectasis임을 알 수 있다. 평소에 있었던 가래와 wheezing은 bronchiectasis에서 흔히 나타난다.
• CRP가 상승했으므로 새로 합병된 질환은 감염질환일 가능성이 있다. 3개월 전에 호흡곤란이 발생했으므로 만성 감염으로 추정되며, 따라서 TB 등을 확인하기 위해 BAL을 시행했다.
• AFB smear상 Mycobacterium은 확인되지만 TB-PCR(-)이므로 NTM을 의심해야 한다. NTM은 bronchiectasis 환자에게 특히 호발하므로 본 환자와의 임상적 연관성도 있다.
• 따라서 보기 중 NTM이 가장 유력한 진단명이다.
Tip
• PFT상 mixed obstructive-restrictive pattern이 보인다. Bronchodilator 투여에도 FEV1이 증가하지 않아 COPD라고 생각할 수도 있겠으나, 본 증례는 비흡연자이므로 COPD일 가능성은 상당히 낮다.
오답 선지
• 폐렴: 본 증례를 단순 폐렴이라고 보기에는 영상학적 형태에 비해 증상의 경과가 너무 indolent하고 만성적으로 보인다. 또한 BAL상 AFB가 보이므로 단순 폐렴이라고 볼 수는 없다.
• 폐결핵: 만약 TB라면 BAL에서 AFB가 보일 확률보다 TB-PCR이 양성일 확률이 훨씬 높다. 따라서 AFB가 보이는데 TB-PCR이 음성이라는 뜻은, TB일 가능성보다는 NTM일 가능성이 더 높다. 또한, 영상학적 소견이 전형적인 TB와는 거리가 멀다.
• 기관지천식: PFT상 obstructive pattern을 나타내며, 영상학적으로 폐침윤이 거의 확인되지 않는다.
• 사이질폐질환: 영상학적으로는 일부 ILD도 본 증례와 비슷한 소견을 보일 수 있으나, AFB라는 명백한 감염의 증거가 확인되므로 ILD라고 보기에는 무리가 있다.
관련 이론
• 폐외 결핵
Reference
• Harrison 21e pp.1392-1396