19번
[MD23]
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39세 여자가 2일 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 기침, 가래가 있으면서 고열이 난다. 9갑 ∙ 년의 흡연자이다. 혈압 130/70 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 30회/분, 체온 38.5℃이다. 가슴 청진 시 왼쪽 가슴에서 거품소리가 들린다. 가슴 X선사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
혈색소 12.4 g/dL, 백혈구 20,910/mm3 (중성구 81%)
혈소판 248,000/mm3
혈액요소질소/크레아티닌 35/1.1 mg/dL
정답률 79%
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CC | F/39, 호흡곤란(2d) |
Hx | 흡연: 9갑년 |
S/Sx | 기침/가래/발열 V/S 130/70 102 30 38.5, 왼쪽 rale |
Lab | WBC↑(neutrophil↑), BUN↑ |
Img | CXR: Bilateral multifocal patchy GGO |
Etc |
Imp: 폐렴(pneumonia)
해설
임상양상으로 보아 폐렴이 의심되며, CXR상 비정형 폐렴을 의심해보아야 하고, CURB-65상 입원치료가 필요하므로 IV 3세대 cephalosporin + macrolide 항생제인 ceftriaxone + azithromycin 조합을 사용한다.
• 39세 여자가 2일 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• 기침, 가래, 발열이 동반되므로 호흡기 감염질환이 의심된다. Neutrophil-dominant leukocytosis가 있으므로 세균성 폐렴이 의심된다.
• CXR상 전형적인 세균성 폐렴의 양상보다는 양쪽에 multifocal하게 patchy한 GGO 병변이 보이므로, 비정형 폐렴을 의심해보아야 한다.
• 폐렴의 경험적 항생제를 선택하기 위해서는 우선 중증도 평가가 필요하다. CURB-65를 계산하면 BUN ≥ 20 mg/dL, RR ≥ 30을 만족하므로 2점, 즉 입원 치료가 필요한 수준이다.
• 중증 폐렴의 기준은 만족시키지 못하므로 중환자실이 아닌 일반병동에서 입원치료를 하면 IV beta-lactam 또는 IV fluoroquinolone을 사용한다. 여기에 비정형 폐렴이 의심되고 전자의 regimen을 선택할 경우 macrolide를 추가해야 한다.
• 보기의 항생제 조합 중 여기에 맞는 것은 ceftriaxone + azithromycin이다. Ceftriaxone은 IV로 투여 가능한 3세대 cephalosporin이며, azithromycin은 macrolide 계열이다.
Tip
• CURB-65와 폐렴 입원 기준
• 지역사회 감염 폐렴의 항생제
오답 선지
• 반코마이신: MRSA 감염이 의심될 때 투여한다.
• 클린다마이신: 국내 폐렴 항생제 가이드라인상 포함되어 있지 않다. 폐농양의 치료에는 사용된다.
• 아이소나이아지드＋리팜핀＋에탐부톨: 항결핵제 조합으로, 보통 6개월 standard regimen 중 후기 4개월 간 유지치료로 사용되는 조합이다.
• 피페라실린/타조박탐＋시프로플록사신: CURB-65상 3점 이상인 중증 폐렴 환자에게서 beta-lactam과 (fluoroquinolone 또는 macrolide) 조합을 선택하는데, 그 중 Pseudomonas aeruginosa 감염이 의심될 때 beta-lactam으로 piperacillin-tazobactam을 선택할 수 있다.
관련 이론
• 폐렴
Reference
• Harrison 21e, pp.1009-1020