임종평22-1 2교시, 41번 | 알렌의 서재

234번

[임종평22-1]

42세 여자가 2일 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 7일 전부터 발열과 근육통이 있었다고 한다. 기저 질환은 없고, 현재 복용 중인 약물도 없다. 혈압 80/50 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 28회/분, 체온 38.0℃이다. 팔다리 피부는 차고 축축하다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

혈액: 크레아틴인산화효소-MB 66.6 ng/mL (참고치, ＜5.5)

트로포닌-I 15.1 ng/mL (참고치, ＜0.03)

뇌나트륨배설펩타이드 2,076 ng/L (참고치, ＜100)

젖산 4.0 mmol/L (참고치, 0.5~2.2)

심초음파: 좌심실박출률 8%

이완기말 좌심실직경 4.2 cm

수축기말 좌심실직경 4.1 cm

심혈관 조영검사: 정상 관상동맥

정답률 78%

누적 풀이 횟수 1,400+

평균 풀이 시간44초

나의 풀이 시간0초

CC	F/42, 호흡곤란(2d)
Hx
S/Sx	발열/근육통(7d) V/S 80/50 110 28 38.0, cold and wet skin
Lab	CK-MB↑, TnI↑, BNP↑, lactate↑
Img	TTE: LVEF 8% Coronary angiography: 정상
Etc

Imp: 급성 심근염(acute myocarditis), 심인성 쇼크(cardiogenic shock)

해설

발열과 근육통에 뒤이어 심근 괴사와 급성 심부전이 나타났고, MI가 배제되었으므로 급성 심근염이 가장 의심된다.

• 42세 여자가 2일 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 급성 호흡곤란이 있으며, 호흡곤란 전에 발열과 근육통이 있었으므로 호흡기 감염을 가장 우선적으로 의심할 수 있고, V/S도 저혈압에 발열이 있으며 lactate 수치도 높아 해당 호흡기 감염에 의한 septic shock을 의심해볼 수 있다.

• 단, 본 환자의 경우 CK-MB와 TnI가 상승해 있으며, 이는 MI, 심근염 등에 의한 심근 괴사를 시사한다. BNP 상승은 HF를 시사한다.

• 해당 응급 상황에서 가장 빠르게 시행할 수 있는 검사인 심초음파(TTE)상 LVEF가 8%로 매우 낮아 급성 비보상성 심부전(acute decompensated HF, ADHF)가 있음을 알 수 있다. 좌심실직경이 이완기말과 수축기말에 거의 차이가 없을 정도로 심장 수축력이 약화되어있다.

• CK-MB와 TnI가 상승했으며 ADHF가 있으므로 MI를 진단하기 위해 coronary angiography를 시행한 것으로 보이나, 관상동맥에는 아무런 이상이 없으므로 MI 외 다른 원인에 의해 ADHF가 발생했음을 알 수 있다. 실제로 환자는 젊은 나이에 아무런 기저질환도 없었으므로 갑자기 MI가 생겼을 가능성은 낮다.

• 환자가 1주일 전에 감염 증상이 있었고 급성 심부전과 심근 괴사가 동반되었으므로 급성 심근염, 특히 전격성 심근염(fulminant myocarditis)을 의심할 수 있다.

Tip

심근염 정리
원인	바이러스, 기생충, 세균, sarcoidosis, giant cell myocarditis 등
임상양상	호흡곤란, 흉통, 감염 과거력 ST elevation, BNP↑, cardiac enzyme↑
치료	대증치료(이뇨제, HF 치료 등) 전격성: IV 승압제/강심제 → 회복 안되면 ECMO

오답 선지

• 심장눌림증(cardiac tamponade): 본 증례의 경우 cardiac tamponade가 있었다면 심초음파에서 해당 소견이 명확히 관찰되었을 것이다.

• 확장심근병(dilated cardiomyopathy, DCMP): Harrison 21e는 심근염을 DCMP의 하위 항목에 소개하고 있으며, 심근염이 DCMP로 이어지는 경우도 많다. 다만 본 증례에서 심초음파상 측정된 좌심실직경은 DCMP라고 보기에는 정상에 가까우므로 급성 심근염이 더 적절한 진단명이다.

• 급성심근경색: 본 증례의 경우 기저질환이 없었으며, 급성 흉통이 없으며, 무엇보다 coronary angiography상 정상이기 때문에 배제할 수 있다.

• 대동맥판막협착증: 본 증례의 발열과 근육통 등의 감염 증상을 설명하기 어렵다.