임종평22-1 4교시, 58번 | 알렌의 서재

246번

[임종평22-1]

85세 남자가 2일 전부터 숨이 차고 식은땀이 나서 병원에 왔다. 7일 전부터 음식을 삼킬 때 음식이 목에 걸리는 느낌이 들며 아팠고, 쉰 목소리가 나왔다. 5년 전부터 특발폐섬유증으로 약물치료 중이다. 40갑·년의 흡연자이다. 혈압 145/90 mmHg, 맥박 98회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.1℃, 맥박산소포화도는 93%이다. 복장위 목 부위를 누르면 비빔소리가 나고 가슴 청진에서 양폐하부에서 거품소리가 들린다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 조치는?

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CC	M/85, 호흡곤란/발한(2d)
Hx	IPF on medi (5y)
S/Sx	삼킴통증/쉰목소리(7d) V/S 145/90 98 20 37.1, SpO₂ 93%, 목 crepitus, 양측 아래쪽 rale
Lab
Img	CXR: Mediastinal pleural line, cervical subcutaneous emphysema, with bilateral reticular opacities CT: Air in mediastinum
Etc

Imp: 종격동기종(pneumomediastinum)

해설

삼킴통증, 목 쪽의 crepitus, CXR 및 CT 소견으로 보아 종격동기종 진단 하, 산소 투여를 시행한다.

• 85세 남자가 2일 전 시작된 호흡곤란 및 식은땀을 주호소로 내원했다.

• 7일 전부터 삼킴통증(odynophagia)과 쉰 목소리(hoarseness)가 동반되었는데, 따라서 목 쪽에 무언가 이상이 생겼음을 알 수 있다.

• 신체진찰상 목쪽의 비빔소리(crepitus)가 들리는데, 이는 일반적으로 피하기종(subcutaneous emphysema)를 의미하는 것이다. 목쪽의 subcutaneous tissue로 공기가 침입한 것이므로, 종격동기종을 의심해볼 수 있다.

• CXR상 우측 폐와 종격동 사이에 pleural line이 뚜렷이 관찰되며, CT상 종격동에 기체가 명확히 관찰된다. 따라서 종격동기종으로 진단한다. 종격동과 목의 soft tissue는 해부학적인 barrier 없이 쭉 이어져 있으므로 종격동의 공기가 목의 soft tissue로 건너가 피하기종을 일으켰을 것으로 추정된다. 이로 인해 목, 특히 esophagus와 recurrent laryngeal n. 근처의 조직이 자극되며 각각 삼킴통증과 쉰 목소리를 유발했다고 볼 수 있다.

• 종격동기종은 esophageal/tracheal rupture 등에 의한 것이 아닌 이상 응급수술 없이 고농도 산소 투여를 하며 공기가 저절로 흡수되기를 지켜보는 것이 치료 방침이다. 본 환자는 구토를 심하게 하는 등 esophageal rupture를 유발할 만한 event가 없었다. 대신 IPF로 투병 중인데, IPF는 traction bronchiectasis 및 폐포의 emphysematous change를 유발할 수 있어 작은 자극에도 alveolar rupture가 일어날 수 있다. 따라서 본 환자의 경우 종격동기종은 alveolar rupture가 종격동 근처에서 발생했기 때문이라고 설명할 수 있다.

• 따라서 산소 투여로 치료한다.

Tip

• Esophageal rupture가 아닌 이상 종격동기종의 치료가 고농도 산소 투여라는 것을 몰랐어도, dyspnea가 있고 SpO₂가 93%이므로 바로 산소 투여가 필요한 상황임을 알 수 있다.

종격동 질환 정리
종격동 종괴	전방	• 가슴샘종양(thymoma, 흉선종) - 중증근무력증 동반 가능 → 수술적 절제 (+ CTx/RTx) • 생식세포종양(germ cell tumor) - 기형종(teratoma): CT상 fat + calcification → 수술적 절제
	중앙	• LN 비대, bronchogenic/pericardial cyst
	후방	• Neurogenic tumor
종격동기종		• 임상양상: 흉통, 흉부 비빔소리(피하기종) • 진단: CXR/CT상 medial pleural line 등 • 치료: 경과관찰 + 산소 (식도/기도 파열시 수술)
급성 종격동염		• 원인: 식도/기도 파열, 목/복부 감염, 수술 후 감염 • 임상양상: 흉통, 호흡곤란, 발열 • 진단: CT - 종격동기종, 기포, fluid collection • 치료: 광범위 항생제 + 배액(수술적, 내시경적, 경피적)

오답 선지

• 가슴관삽입: 기흉(공기가 mediastinal cavity가 아닌 pleural cavity로 새어버린 상황)에 대한 치료이다.

• 광범위항생제: Esophageal rupture에 의해 food content 등 GI material이 종격동으로 유입될 경우 acute mediastinitis가 발생할 수 있지만, 본 증례는 이를 시사하는 단서가 없으므로 광범위 항생제는 불필요하다.