임종평19-2 2교시, 3번 | 알렌의 서재

321번

[임종평19-2]

70세 남자가 1일 전부터 숨이 차서 응급실에 왔다. 이전에 진단받은 질환은 없었고 복용 중인 약도 없었다. 호흡곤란은 내원 전날 발생한 이후 급격히 심해져서 가만히 있어도 숨이 차고 식은땀이 난다고 한다. 혈압 90/40mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 28회/분, 체온 38.8℃이다. 가슴 청진에서 오른쪽 2번째 갈비뼈 사이에서 수축기 및 이완기 심잡음이 들리며 양측 폐에서 거품소리가 들린다. 심초음파에서 대동맥판막에 10mm 크기의 움직이는 종괴와 중증의 대동맥판 역류가 관찰된다. 가슴 X선 사진이다. 항생제를 투여 하였다. 치료는?

정답률 73%

누적 풀이 횟수 900+

평균 풀이 시간51초

나의 풀이 시간0초

CC	M/70, 호흡곤란(1d)
Hx	특이 과거력 없음
S/Sx	가만히 있어도 식은땀 V/S 90/40 110 28 38.8, Rt. 2^nd ICS 수축기 및 이완기 심잡음, 양측 폐 거품소리
Lab
Img	심초음파: 대동맥판막 10mm 크기의 움직이는 종괴, 중증의 대동맥판 역류 CXR: 광범위한 pulmonary edema 및 effusion
Etc

Imp: 감염성 심내막염(infective endocarditis, IE), 심부전(heart failure, HF), 대동맥판 역류(aortic regurgitation, AR), 대동맥판 협착(aortic stenosis, AS)

해설

과거력 없던 환자에서 심초음파 상 vegetation 및 새로 생긴 AS/AR이 있는 환자로, 이로 인해 폐부종, 저혈압 등 급성 심부전 소견 있으므로 수술 적응증에 해당하여 대동맥판막 교체술을 시행한다.

• 1일 전부터 호흡곤란 및 식은땀을 주호소로 내원한 70세 남자이다.

• 발열(38.8℃)과 오른쪽 2번째 갈비뼈 사이 수축기 및 이완기 심잡음이 확인되므로 우선 IE를 의심할 수 있다.

• 심초음파에서도 IE로 인한 vegetation으로 생각되는 10mm 크기의 종괴와 severe AR 소견이 관찰된다.

• CXR에서 edema 및 effusion 소견 보이고 혈압이 제대로 유지되지 않으므로 심내막염으로 인해 급성 심부전이 생긴 것으로 생각된다.

• 감염 심내막염이 의심되면서 본 환자처럼 심부전 증상이 있을 경우 수술 적응증에 해당하므로 대동맥판막 교체술을 시행한다.

Tip

감염심내막염 정리
위험요인	• IE 병력, 판막질환, 인공 판막, 선천성 심질환, 기타 심장 구조적 이상 등
임상양상	• 발열 + 심잡음 • 호흡곤란, 부정맥, 뇌졸중, 기타 arterial emboli • Peripheral signs: Splinter hemorrhage, Osler's node, Janeway lesion 등
진단	• 심초음파: 경흉부(TTE) → 경식도(TEE) • 혈액배양: 1~2시간에 걸쳐 3쌍
치료	• 항생제: IV로 4~6주 • 수술: 심부전, 항생제 치료에도 감염 지속, 농양/샛길 등 합병증, vegetation ≥ 10 mm 등
예방	• 치과 치료 30~60분 전 amoxicillin 등 • 적응증: IE 병력, 인공판막, 교정되지 않은 선천성 청색증 심질환 등