392번
[MD24]
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74세 여자가 2시간 전부터 숨이 차서 병원에 왔다. 5일 전 5시간 동안 앞가슴에 통증이 심하게 있었으나 병원에 가지 않았다고 한다. 혈압 102/60 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 28회/분, 체온 36.5°C이다. 가슴청진에서 3/6도의 수축기 심잡음과 제3심음이 심장끝에서 들리고, 양쪽 등아랫부분에서 거품소리가 들린다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 검사는?
혈색소 14.2 g/dL, 백혈구 5,200/mm3, 혈소판 245,000/mm3
혈액요소질소/크레아티닌 14/0.8 mg/dL
트로포닌 T 70 ng/L (참고치, <14)
뇌나트륨배설펩타이드 2,060 pg/mL (참고치, <100)
정답률 91%
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CC | F/74, 호흡곤란(2h) |
Hx | 5일 전: Retrosternal chest pain(5h) → no evaluation |
S/Sx | V/S 102/60 100 28 36.5, apex S3 and systolic murmur, BLLF rale |
Lab | TnT↑, BNP↑ |
Img | CXR: Bilateral pulmonary edema |
Etc | ECG: V2~V6 ST elevation |
Imp: 급성 폐부종(acute pulmonary edema), 승모판역류(mitral regurgitation, MR), ST분절상승 심근경색증(ST elevation myocardial infarction, STEMI)
해설
STEMI에 의해 papillary muscle rupture와 이로 인한 acute MR과 acute pulmonary edema가 발생한 것으로 보이므로, MR의 진단을 위해 echocardiography를 시행한다.
• 74세 여자가 2시간 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• 현재 apex systolic murmur가 있으므로 MR을 의심할 수 있다. S3 및 bilateral basal rale이 있으므로 acute heart failure(HF) 및 acute pulmonary edema가 의심된다. CXR상 보이는 pulmonary edema 소견과 lab상 BNP elevation이 저명한 것 또한 이를 뒷받침한다.
• 5일 전 흉통이 있었는데, 앞가슴에 5시간 지속되는 양상이었으므로 acute coronary syndrome(ACS)가 있었음을 추정해볼 수 있다. ECG상 convex-shaped ST elevation이 저명하므로 5일 전 흉통은 anterior~lateral STEMI였음을 추정할 수 있다. TnT elevation이 저명한 것 또한 이를 뒷받침한다.
• 따라서 STEMI로 인해 mitral papillary muscle이 약해져 rupture가 되었고, 이로 인해 acute MR이 발생하였으며, acute decompensated HF 및 acute pulmonary edema가 발생한 것으로 보인다.
• 이후 acute MR에 대한 진단 및 잔존 심기능에 대한 종합적 평가를 위해 echocardiography를 시행하는 것이 가장 적절하다.
Tip
• 판막질환 심잡음
MR 정리 | |
임상양상, 검사소견 | 만성: 심첨부 holosystolic murmur 급성: 심첨부 early~mid systolic murmur S1 소실, S2 wide splitting 심초음파: MV 근처 불규칙한 색깔 패턴 |
치료 | |
만성 ERO ≥ 0.4 cm2 RF ≥ 50% Rvol ≥ 60 mL | 유증상 or LVEF ≤ 60% → MV repair > replacement |
급성 | 응급수술 (+ 이뇨제, 혈관확장제) |
오답 선지
• 24시간홀터감시: 부정맥에 대한 검사로, 본 증례는 ECG상 확인되는 PAC 한 차례 외 특이사항이 없고, 그 외 부정맥을 의심할 만한 징후가 없으므로 불필요하다.
• 운동부하심전도검사: Stable angina에 대한 검사로, 본 증례는 이미 recent post-MI status이므로 부적절하다.
• 가슴 컴퓨터단층촬영: 본 증례의 CXR상 확인되는 pulmonary edema 외 기타 이상소견이 있는지 확인할 수 있겠으나, 가장 중요한 문제인 MR 및 HF를 진단하는 데에는 부적절하다.
• 아데노신부하 99m테크네튬 심근관류스캔: Stable angina에 대한 검사로, 본 증례는 이미 recent post-MI status이므로 부적절하다.
관련 이론
• 승모판 역류
• 급성 관상동맥 증후군
Reference
• Harrison 21e, pp.1995-1999