423번
[임종평23-1]
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71세 남자가 6개월 전부터 숨이 찬다고 병원에 왔다. 계단을 오를 때나 평지를 오래 걸으면 숨이 차서 쉬어야 한다고 한다. 4년 전부터 가래를 동반한 기침을 했다고 한다. 6년 전 폐결핵 진단 후 완치되었다고 한다. 51갑·년의 흡연자이다. 혈압 125/85 mmHg, 맥박 93회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.4℃이다. 청진 시 호흡음은 양측 모두 감소되어 들린다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 검사는?
백혈구 9,500/mm3, 혈색소 10.2 g/dL, 혈소판 255,000/mm3
혈액요소질소 21.1 mg/dL, 크레아티닌 0.21 mg/dL
C반응단백질 5.5 mg/L (참고치, <10)
정답률 87%
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CC | M/71, 호흡곤란(6m, mMRC G1~2) |
Hx | 6년 전: Pulmonary TB, 완치 상태 흡연: 51갑년 |
S/Sx | 기침/가래(4y) V/S 125/85 93 20 36.4, decreased LS |
Lab | |
Img | CXR: Hyperinflated both lungs, possible consolidations at BLLF |
Etc |
Imp: 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)
DDx: 폐렴(pneumonia)
해설
만성 호흡곤란, 흡연력, 감소된 호흡음, CXR상 hyperinflated lung 소견으로 보아 COPD 의심 하, PFT를 시행한다.
• 71세 남자가 6개월 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• 기침, 가래가 동반되므로 호흡기계 원인이 의심되며, 호흡음이 감소되었으므로 COPD, pleural effusion, ateletasis 등 다양한 원인을 고려해야 한다.
• CXR상 hyperinflated lung이 확인되며, 환자의 오랜 흡연력을 고려할 때 COPD의 가능성이 가장 높다.
• COPD의 진단을 위해서는 PFT를 통해 obstructive lung disease pattern을 확인해야 한다.
Tip
• 본 증례는 BLLF에 consolidation으로 의심되는 병변도 확인된다. Pneumonia일 가능성이 없지는 않으나, 환자의 주호소는 chronic dyspnea이며 현재 fever 등 pneumonia 관련 acute symptom이 없으므로 incidental finding일 가능성이 높다. Old TB 과거력이 있으므로 이전에 있었던 TB sequelae가 consolidation 처럼 보일 가능성도 있으며, COPD의 chronic bronchitis에 의한 mucus secretion이 하부 폐야에 집중되어 관련 영상 소견이 나타났을 수도 있다.
오답 선지
• 기관지내시경: 기관지폐쇄, 객혈 등의 원인 파악, 조직검사 등을 위하여 주로 시행하게 되며, COPD의 진단에는 효용성이 없다.
• 기관지유발검사: 천식을 진단할 때 baseline PFT가 정상일 경우 가역적인 기도폐쇄를 유도하는 검사다. 본 증례는 연령 및 병력상 asthma보다는 COPD에 가까우며, asthma가 동반되었다 하더라도 pre-bronchodilator PFT가 우선되어야 한다.
• 가래항산균검사: TB가 의심될 경우 시행하는 검사로, 본 증례는 만성 기침 외 TB 관련 증상이 저명하지 않으므로 불필요하다.
• 가슴 자기공명영상: COPD의 진단에 사용되지 않는다. Chest MRI는 tumor, LN, bone 등의 평가에 적합하며, 폐의 경우 드물게 ventilation을 확인하기 위한 용도로 사용되기도 한다.
관련 이론
• 만성폐쇄성폐질환
Reference
• Harrison 21e. pp.2180-2189